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妊娠期糖尿病是妊娠期常见合并症之一。我国在开展筛查之前，报告的本病发病率极低，只有0.24%。随着妊娠期糖尿病在临床筛查的开展，其检出率不断升高。妊娠期甲状腺功能异常尤其是妊娠期甲状腺功能减退，会增加母婴不良结局风险，因此近年来妊娠期甲状腺功能变化越来越受到重视[1-2] 。有报道显示，妊娠期合并症，例如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病与甲状腺功能变化存在相关性[3-4] 。本研究对妊娠期糖尿病患者的甲状腺功能变化进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年7月～2018年6月在医院诊断为妊娠期糖尿病[5] 的90例孕妇，将其作为观察组，年龄为 21～40 岁，平均（33.5±3.3）岁；确诊时孕龄 24～32周，平均（26.9±2.8）周；经干预后顺利妊娠至分娩，均为单胎。纳入标准：汉族，单胎妊娠，确诊为妊娠期糖尿病，在本院孕期保健及分娩，所有入选者对本次研究知情同意。排除标准：孕前患有糖尿病；有糖尿病家族史；既往有甲状腺疾病病史；有甲状腺疾病家族史；多囊卵巢综合征；本次住院可触及甲状腺肿；孕前或者孕期服用影响甲状腺功能的药物；正在接受甲状腺激素替代治疗；多胎妊娠；合并有自身免疫性疾病。另选择同期的100例无妊娠期合并症孕妇作为对照组，均为单胎，年龄为 20～38 岁，平均（32.6±3.1）岁；入组时孕龄 24～32 周，平均（27.1±3.0）周；均顺利妊娠至分娩。两组孕妇均有完整的妊娠期甲状腺功能追踪检测资料，两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

分别于妊娠8～12周、24～28周以及36周采集空腹静脉血，检测甲状腺功能，包括三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、血清促甲状腺素（TSH）以及抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），采用发光免疫分析法检测，所有操作严格按照说明书进行。TPOAb≥30 U/ml为阳性。

1.3 观察指标

比较两组孕妇孕早期（8～12 周）、孕中期（24～48）以及孕晚期（36 周）的外周血 T3、T4、FT3、FT4、TSH 水平以及TPOAb阳性率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇孕早期 T3、T4、FT3、FT4、TSH 水平以及TPOAb阳性率的比较

两组孕早期的 T3、T4、FT3、FT4、TSH 水平以及TPOAb阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组孕妇孕中期 T3、T4、FT3、FT4、TSH 水平以及TPOAb阳性率的比较

观察组孕中期的T3水平、TPOAb阳性率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的 T4、FT3、FT4、TSH 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组孕妇孕晚期 T3、T4、FT3、FT4、TSH 水平以及TPOAb阳性率的比较

观察组孕晚期的T4水平显著低于对照组，TPOAb阳性率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的 T3、FT3、FT4、TSH 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表1 两组孕早期 T3、T4、FT3、FT4、TSH 水平以及 TPOAb 阳性率的比较（

±s）

表2 两组孕中期 T3、T4、FT3、FT4、TSH 水平以及 TPOAb 阳性率的比较（

±s）

表3 两组孕晚期的 T3、T4、FT3、FT4、TSH 水平以及 TPOAb 阳性率的比较（

±s）

3 讨论

妊娠期糖尿病是指妊娠期首次发生或者发现的糖尿病。根据血糖水平，妊娠期糖尿病分为2级，A1级为只需要单纯饮食治疗即可把血糖控制在正常范围，A2级需要用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围。在妊娠期，孕妇糖代谢有自身特点，在妊娠早中期，孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%；在妊娠中晚期，机体胎盘分泌抗胰岛素样物质增加，使孕妇胰岛素的敏感性降低，胰岛素分泌受限，孕妇血糖升高，使原有糖尿病加重或者出现妊娠期糖尿病。有糖尿病家族史，年龄≥35岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复流产史、死胎、死产，足月新生儿呼吸窘迫综合征史，胎儿畸形史者容易发生妊娠期糖尿病。糖尿病对母亲及胎儿均会造成不良影响[6-7] ，对孕妇的影响主要表现在妊娠期高血压疾病、感染、羊水过多、因巨大儿难产率升高、容易发生酮症酸中毒；高血糖对胎儿的影响主要表现为巨大儿、胎儿生长受限、流产和早产、胎儿畸形等。

在整个妊娠过程中，孕妇甲状腺激素的产生、循环、代谢、调节以及甲状腺免疫均会随妊娠的不同时期而发生生理性变化，而孕期甲状腺功能异常在临床上很常见，其对母体以及胎儿均会造成影响。本研究中，在孕早期，妊娠期糖尿病孕妇与对照组孕妇的T4、TSH以及TPOAb水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在孕中期，糖尿病孕妇的T3水平与TPOAb阳性率显著高于对照组孕妇。T3是甲状腺功能亢进较为敏感的一项指标，正常情况下，T3水平升高为甲状腺功能亢进或T3型甲状腺功能亢进症，也是甲状腺功能亢进复发的前兆。此外，妊娠和急性肝炎时T3也可升高。甲状腺激素抵抗时T3水平可升高；在孕中期，TPOAb水平虽然显著升高，但对T4的影响尚未体现出来，在这个时期，表现为糖尿病孕妇T3水平较高。既往的研究显示，妊娠期糖尿病与甲状腺功能紊乱任何一种疾病病情加重，均可导致另一种疾病的发展[8] 。妊娠期甲状腺功能亢进主要与妊娠期雌激素水平上升有关。有研究显示，妊娠期糖尿病患者血清雌激素受体表达下降，与血糖水平成负相关的关系[9] ，而雌激素受体下降又会导致雌激素水平分泌增加，这可能是妊娠期糖尿病患者在孕中期T3水平升高的机制。本研究未能对妊娠期糖尿病患者雌激素水平变化进行分析，期待在今后的研究中进一步分析。妊娠合并甲状腺功能亢进的妊娠结局取决于其代谢是否得到了很好的控制。由于患者血清甲状腺激素水平增高会抑制垂体分泌促性腺激素，影响三羧酸循环的氧化磷酸化过程，使能量不能以ATP形式储存而耗尽。另外，过多的甲状腺激素还会增加神经、肌肉的兴奋性，去甲肾上腺素和血管紧张素的增加会导致血管痉挛和宫缩加强，从而使未控制的健康妊娠妇女发生流产、早产、死胎、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥、妊娠期高血压综合征[10] 。妊娠合并甲状腺功能亢进患者代谢亢进不能为胎儿提供足够的营养，造成胎儿宫内生长迟缓、新生儿低出生体质量以及新生儿甲状腺功能亢进。

在孕晚期，糖尿病孕妇的T4水平显著低于对照组孕妇。T4是外周血中甲状腺激素库中主要存在形式以及T3的主要来源，T4水平下降提示甲状腺素合成减少。在正常情况下，甲状腺功能减低时T4降低较T3发生更早并且更为明显，早期T3可正常，此系机体代偿性合成需碘少儿代谢作用强的T3增加所致。在本研究中，妊娠期糖尿病孕妇孕晚期的T3水平与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而T4水平显著低于对照组（P＜0.05）。考虑原因可能为TPOAb水平持续较高，导致甲状腺功能减退，首先表现为T4水平下降，因在中期T3水平升高，尚未出现T3水平的明显下降。妊娠期甲状腺功能减退可导致孕妇贫血发生率、妊娠期高血压发生率、早产发生率的增加，会影响胎儿生长发育、神经发育，导致胎儿出生后智力障碍等，还会增加新生儿窒息、新生儿甲状腺功能减退的发生率[11-12] 。

TPOAb是指甲状腺组织自身抗体，与甲状腺组织免疫性损伤密切相关，主要包括甲状腺刺激性抗体（TS-Ab）和甲状腺刺激阻滞性抗体（TSB-Ab）[13] 。TPOAb直接对抗甲状腺过氧化物酶（TPO），TPO在生物合成T3和T4过程中催化甲状腺球蛋白酪氨酸的碘化，研究显示TPO是甲状腺微粒体抗原的主要成分，TPOAb是甲状腺微粒体抗体（TMA）的活性成分，因此存在于患者体内的TPOA就是TMA[14-15]。TPOAb与自身免疫性甲状腺疾病（AITD）的发生、发展密切相关，可通过细胞介导和抗体依赖的细胞毒作用使甲状腺激素分泌不足造成自身免疫相关的甲状腺功能减退。作为自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测指标，TPOA比TMA具有更好的灵敏度、特异性，更可靠和有意义，已成为诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标[16] 。既往的研究中显示，妊娠期甲状腺功能紊乱的孕妇存在TPOAb显著升高的情况[17] 。在本研究中，妊娠期糖尿病孕妇在孕中期的TPOAb阳性率最高，在孕晚期有所下降，但是也仍然高于对照组。在叶可君等[18] 的研究中，妊娠期糖尿病的累积发病率与TPOAb阳性成正相关的关系，提示两者在发病机制中可能存在一定的关系。本研究的不足之处是主要观察了妊娠期糖尿病孕妇在孕期甲状腺激素以及相关指标的变化特征，但是对具体机制未能进一步分析，今后需通过查阅文献，收集临床数据，进一步分析。

综上所述，妊娠期糖尿病患者在孕中期T3水平显著升高，孕晚期T4水平显著下降，孕中期TPOAb阳性率最高，孕晚期TPOAb阳性率有所下降，但仍然处于较高水平，因此临床应重视妊娠期糖尿病患者甲状腺功能检测，及时发现甲状腺功能异常并给予治疗，保证孕期安全以及改善妊娠结局。

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