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进行连续血液净化（continuous blood purification，CBP）时，血液在体外接触滤器及管路，凝血系统容易被激活而导致凝固。凝血可诱发血栓栓塞性疾病，因此抗凝对CBP 异常重要，但抗凝过度会带来不良反应，抗凝不足又会阻碍CBP 进行[1-2]。枸橼酸钠抗凝与低分子肝素钠是目前应用广泛的抗凝剂[3-4]，但对于高危出血风险的患者，选择安全有效的抗凝方法，需要考虑克服CBP 相关的凝血问题同时还不增加出血风险。现有的研究对枸橼酸钠抗凝与低分子肝素钠抗凝的有效性和安全性存在争议，因此有必要考察和对比两者在高危出血倾向患者中使用连续血液净化后的凝血、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）和炎症因子等变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月～2017年3月在我院行CBP 治疗的125 例高危出血倾向患者，根据入院顺序随机分为观察组（65 例）和对照组（60 例）。纳入标准：确诊为需要进行CBP 的存在高危出血倾向的患者；无枸橼酸钠抗凝和（或）低分子肝素钠过敏史者；年龄18～65岁。剔除标准：患者治疗前存在肝功能异常，包括凝血功能或血小板异常；治疗前3 个月内服用过抗凝药物；哺乳或妊娠女性。观察组中，男性35 例，女性30 例；平均年龄为（45.6±6.9）岁；APACHE Ⅱ评分为（22.9±5.1）分；血小板（PLT）计数为（178.9±52.6）×109/L。对照组中，男性28 例，女性32 例；平均年龄为（48.2±7.1）岁；APACHE Ⅱ评分为（23.0±4.8）分；血小板（PLT）计数为（168.6±59.1）×109/L。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

使用瑞典GAMBRO Prismafles 连续性血液净化装置，管路和仪器均为配套，置换液温度为36～37℃。对照组给予低分子肝素钠（合肥兆科药业，批号：H10 980166）抗凝，首剂量60～80 IU/kg 静脉滴注，然后4～6 IU/（kg·h）静脉滴注，根据凝血功能等参数适当调整剂量。观察组给予4%枸橼酸钠抗凝（广州费森尤斯卡比医疗用品有限公司，批号：85MD16AC001），依据血流速预计枸橼酸钠抗凝剂和葡萄糖酸钙的初始泵速，通过ABBOTT i-STAT 血气生化仪，检测外周血中游离Ca2+水平，根据血Ca2+水平调整葡萄糖酸钙输注速度，使血Ca2+水平维持在（1.1±0.1）mmol/L。其中，体外循环的凝血情况分级情况如下。0 级：抗凝较好，没有或鲜见几丝纤维凝血；Ⅰ级：可见部分凝血或几条纤维凝血；Ⅱ级：透析器存在明显凝血，存在半数纤维凝血；Ⅲ级：严重凝血，需更换透析器管路[5]。

1.3 观察指标及评价标准

检测所有患者CBP 前后的外周血SCr 和BUN、血钠（Na+）、钾（K+）、钙（Ca2+）、氯（Cl-）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、国际标准化比值（INR）水平以及从CBP 开始至该次CBP 终止的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后凝血指标的比较

两组治疗前的凝血指标APTT、PT、TT、INR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的PT、TT、INR 水平与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗前后的APTT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后的APTT 长于治疗前，观察组的APTT 明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后凝血指标的比较（s，

±s）

与对照组治疗后比较，*P＜0.05

2.2 两组CPB 期间发生凝血情况的比较

两组的凝血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组CPB 期间发生凝血情况的比较[n（%）]

2.3 两组治疗前后电解质的比较

两组治疗前的电解质水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的电解质变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组治疗前后电解质的比较（mmol/L，

±s）

2.4 两组治疗前后外周血pH、SCr 和BUN 水平的比较

治疗前，两组外周血的pH、SCr 和BUN 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前后的pH水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的血SCr 和BUN 水平低于治疗前，观察组治疗后的血SCr 和BUN 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组治疗前后外周血pH、SCr 和BUN 水平的比较（

±s）

与对照组治疗后比较，*P＜0.05

2.5 两组治疗前后外周血的炎症因子比较

治疗前，两组外周血的TNF-α、IL-6 和CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组外周血的TNF-α、IL-6 和CRP 水平均略低于治疗前（P>0.05）。两组治疗后外周血的TNF-α、IL-6 和CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表6）。

表5 两组治疗前后外周血TNF-α、IL-6 和CRP 的比较（

±s）

2.6 两组滤器寿命的比较

对照组的滤器寿命为（12.4±2.9）h，观察组为（13.4±1.8）h，观察组的滤器寿命明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

低分子量肝素钠通过与抗凝血酶结合，增强抗凝血酶的抗凝作用，以达到抗凝血的目的[6]，但低分子量肝素钠最常见的不良反应增加了出血风险[7-9]。本研究结果显示，与治疗前相比，对照组的APTT、PT、TT 和INR 均明显增加，提示低分子量肝素钠干扰了凝血酶诱发的血小板聚集，极少量的低分子肝素钠进入体内，导致出血风险增加。同时高危出血患者的炎症反应明显，消耗了大量的抗凝血酶，在一定程度上还降低了低分子量肝素的抗凝作用，容易诱发肝素诱导血小板减少症（HIT）[10]。且电镜观察发现，低分子肝素钠抗凝时，CBP 滤器膜上的细胞黏附和血栓形成明显多于枸橼酸钠抗凝[11]。

枸橼酸钠的抗凝机制在于在血路的动脉端输入枸橼酸钠，枸橼酸根离子与血液的Ca2+相结合，形成不易离解的可溶性络合物，降低了血液的游离Ca2+，有效抑制凝血酶原转化为凝血酶，减少血凝块形成。因抗凝作用仅局限在体外循环管路，不影响患者体内凝血系统，因此更适用于有高危出血风险的危重患者，可以有效改善临床症状，降低机体氧化应激及炎症反应导致的病死风险[12-13]。

但枸橼酸钠抗凝技术也存在较多缺点[12-14]，具体如下。①需严密监测电解质以调整用量及维持抗凝效果，而且使用枸橼酸钠抗凝易发生代谢性碱中毒、高钠血症等并发症。②临床为了更便利使用枸橼酸钠而开发了许多制剂，但不论哪种剂型，均需要制订相应的细化的抗凝方案，以保证其抗凝效果并降低并发症。③枸橼酸钠抗凝禁用于肝功能不全及持续低氧血症的患者，尽管也有研究认为枸橼酸钠抗凝同样适用于肝功能不全患者。Jakob 等[15]的一项回顾性观察研究显示，有出血风险患者长期（＞3 个月）血液透析滤过使用局部枸橼酸抗凝是安全和有效的。

综上所述，与低分子肝素钠抗凝相比，枸橼酸钠抗凝对高危出血患者凝血指标的影响较小，能够降低患者外周血SCr、BUN 水平及延长滤器使用寿命。

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