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创伤弧菌（VV）是三大致病性弧菌[1]之一，广泛存在于近海环境及多种海产品中[2]，有“食肉菌”[3]之称。人如果生食海产或被其刺伤感染了VV[4]，以发热、坏死性筋膜炎、皮肤出水疱、感染性休克等为特征，病情会进展凶猛，两天左右会出现多器官功能障碍综合征（MODS），救治困难。临床医师对VV 感染的诊治如缺乏相应的经验易造成延误诊治。惠东县是广东省的海洋大县，目前本地区未见VV 感染病例报道。现将2017年7～9月本院成功救治了1 例VV 感染病例的临床特征、实验室检查诊断方法进行回顾性整理归纳，为今后临床VV 感染的病例诊治提供经验参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

78 岁女患者，沿海居民，2017年7月10日晚右手被海鱼刺伤致右手指肿胀、疼痛，7月11日肿胀向前臂蔓延，皮温升高，体温38.0℃，本院拟“鱼刺伤致右手肿胀疼痛1 d 并发热”收入院，给予头孢呋辛钠抗感染效果不好。7月12日病情进展迅速，见右手、右前臂肿胀明显，手背部分皮肤坏死，有水疱形成，并开始出现心肝肾功受损情况。取水疱液、血做细菌培养，用头孢呋辛钠、甲硝唑氯化钠注射液“双联”抗感染仍欠佳。

7月13日9 点检验科初报水疱液培养出疑似弧菌科细菌，待鉴定。会诊拟诊断为“1.右手、右前臂坏死性筋膜炎；2.右手鱼刺伤感染”，11 点急诊行“右手、右前臂背侧切开引流清创术”，见组织渗出液明显、部分筋膜坏死，取渗出液做细菌培养，并取样做病理活检。患者术后（图1）改用头孢哌酮/舒巴坦钠、左氧氟沙星、甲硝唑葡萄糖注射液“三联”抗感染效果良好，之后隔天多次行“右手、右前臂清创术”。

图1 患者术后（患肢上臂仍肿胀）

7月14日，病检报告符合坏死性筋膜炎诊断。7月15日水疱液、术口渗出液培养鉴定出VV，此株VV除对阿米卡星耐药，其他抗菌药物均敏感（表1），目前使用“三联”抗菌药物对其敏感。

表1 VV 对12 种抗菌药物（K-B 法）敏感结果

φ 表示直径，S 表示敏感，R 表示耐药

7月25日起患者右手、右前臂炎症基本受控，体温36.8℃，生命体征平稳，为促进创面肉芽组织生长，开始隔天行“VSD 引流术”[5]。8月21日行“右大腿取皮右手、右前臂清创植皮术”。9月17日患者康复出院，前后留院诊治共67 d。

1.2 病检资料

7月13日术中取皮肤皮下组织、筋膜、右手背血栓组织做病检。7月14日病理诊断报告：皮肤及真皮全层坏死、化脓性脂膜炎并闭塞性脉管炎混合性血栓，符合坏死性筋膜炎诊断。

2 实验室诊断

2.1 细菌培养

2.1.1 接种培养情况结果手背水疱液、术中渗出液拭子培养出同种细菌，而血培养阴性，具体内容见表2。

2.1.2 细菌鉴定手背水疱液、术中渗出液分离出相同生长情况菌落。挑取血平、万古巧：淡黄、3 mm 大小、湿润、不透明可疑菌落试验（表2、图2，封四）：革兰染色见弧状G-杆菌（图3，封四）；湿片看动力：穿梭状活泼运动；氧化酶（+）。用“双保险”鉴定：①PhoenixTM-100 凤凰快速全自动细菌鉴定/药敏检测系统（美国BD）；②API 20E（法国梅里埃）。质控株为大肠埃希菌ATCC25922，鉴定结果都是VV（鉴定率分别为99%和99.7%）。

图2 手背水疱液、术中渗出液拭子24 h 培养基生长情况（见内文第198页）

图3 革兰染色：G-b（个别为弧状）（见内文第198页）

2.1.3 药敏试验因为PhoenixTM-100 无VV 药敏结果，按照2015 版CLSI M45-A3（不常见或苛养菌药敏方法）进行K-B 法操作和判读。用法国梅里埃MH板，英国Oxoid 药敏纸片，ATCC25922 质控。结果除阿米卡星耐药外，选择的其他抗菌药物全部敏感，具体内容见表1。

2.2 治疗效果

患者治疗过程中，炎症指标如PCT、HsCRP、N（%），心肝肾功损伤指标如CK-Mb、Pro-BNP、UREA、ALT均比治疗前明显好转并趋向正常（图4、5）。

表2 检验科接收的患者标本细菌培养情况

图4 炎症指标[PCT、HsCRP、N（%）]好转变化趋势

图5 心肝肾功损伤指标（CK-Mb、Pro-BNP、ALT、UREA）好转变化趋势

3 讨论

回顾该病例，女患者为免疫力低下老年人，因手被海鱼扎伤后感染VV 快速引起“右手、右前臂坏死性筋膜炎”，符合VV 感染的流行病学[6]。患者患肢感染VV 早期，从被鱼刺伤、手肿胀+疼痛蔓延至前臂、手背水疱形成、心肝肾功损伤指标（图4、5）飙升……仅仅两天病情进展迅速，这与肖美英等[7]的报道一致。临床结合患者病征，感染史、送检水疱液培养出可疑弧菌（表2、图2、3）的危急报告马上会诊，立即调整抗感染用药为头孢哌酮/舒巴坦钠、左氧氟沙星、甲硝唑葡萄糖注射液、行“右手、右前臂背侧切开引流清创术”局部排毒，及时、有效控制住患者病情的进一步发展，实验室次日的鉴定与药敏报告（表1）显示此方案是正确的。从患者各项指标的逐渐好转、体温恢复、再次送检的术口创面拭子培养无菌生长可见预后良好。患者诊治中后期，是在生命体征稳定后，行VSD 引流术、植皮等系统治疗，完全康复后出院，住院总疗程时长67 d。

VV 是一种机会致病菌，感染常好发于4～10月沿海地区[8]的免疫力低下[9]、有血液病等基础病人群。VV的胞外溶细胞素[10-11]等致病因子，会使患者炎症迅速加重、坏疽及心肝肾功受损等，引起全身中毒症状，最后造成患者截肢和致命[12-13]后果。临床医生应加强对VV 感染的认识，重视有发热、肢体局部肿胀、坏死性筋膜炎、皮肤有水疱等症状，特别有海鲜刺伤、伤口接触、生食海鲜史等感染患者早期进行相关标本的细菌培养，提高救治成功率。

患者感染VV 的早期，水疱液、创口分泌物或血培养出VV，是确诊VV 感染的“金标准”[14]。这类标本需要临床早送检，也要求微生物工作人员对VV 培养特性、鉴定要点、流行特点[15]、高致病性熟练掌握。当实验室分离出疑似VV 时，应立即报危急与临床沟通，使临床提高警惕并及时调整抗感染用药以改善预后，同时高效率做鉴定、药敏试验，为临床诊断提供及时、精准病原学依据以对症治疗，否则容易拖延VV感染确诊而误了治疗最佳时机。

本病例是我院首例VV 感染检出并救治成功案例，可为今后临床诊治VV 感染提供经验参考：当VV感染时，患者早就诊、实验室早确证病原体、临床早运用有效抗感染药物治疗及手术干预，是影响患者预后的关键。

[参考文献]

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[14] 洪广亮，卢才教，赵光举，等.创伤弧菌脓毒症诊疗方案（2018）[J].中华急诊医学杂志，2018，27（6）：594-598.

[15] 陈乐川，朱红军，周泽妍，等.汕头地区4 例散发创伤弧菌感染的实验室诊断[J].中国感染控制杂志，2016，15（4）：272-276.