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先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一组肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病，属常染色体隐性遗传病。3β-羟类固醇脱氢酶（3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency，3β-HSD）缺乏症是先天性肾上腺皮质增生症中较为罕见的一类，是由于3β-HSDⅡ基因突变所致。该酶缺乏时醛固酮、皮质醇、睾酮合成均受阻，男孩出现假两性畸形；女孩出生时出现阴蒂肥大、轻度男性化现象。由于醛固酮分泌低下，在新生儿期即发生失盐、脱水症状。目前国外报道该类疾病40 余例，本文报道1例患儿生后因失盐、脱水诊断为CAH，基因确诊为3β-HSD 缺乏症患儿，分析其临床特点及激素水平，探讨其分子遗传学机制，探讨本病的诊断及治疗，从而提高对本病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿，女，3 岁，嘴唇黑3年余，牙龈黑半年于2015年11月入院。患儿于生后即发现嘴唇色黑，未予重视，其后皮肤颜色逐渐变深，褶皱处最明显。半年前摔伤后发现牙龈黑，仍未处理，因患儿嘴唇、皮肤明显变黑，遂来我院就诊。患儿生后纯母乳喂养，无呕吐、腹胀、腹泻、乏力，抽搐等失盐表现。患儿系G2 P1，足月出生，父母身体健康，非近亲婚配，有一妹妹，现1岁，身体健康。体格检查：神志清，精神、反应好，体重：14.5 kg，身长：110.3 cm，头围：44 cm，全身皮肤黝黑，褶皱处明显，嘴唇黑，稍干燥，牙龈黑，咽部无充血，双侧乳房B1 期，乳晕色素沉着，阴蒂肥大2.1 cm×0.9 cm，尿道口与阴道口分开。

1.2 辅助检查

血钾4.08 mmol/L（参考值3.4～5.7 mmol/L），钠133.1 mmol/L（参考值138～144 mmol/L）;睾酮1.92 nmol/L（参考值0～0.7 nmol/L）、雄烯二酮7.60 nmol/L（参考值1.0～11.5 nmol/L）、硫酸脱氢表雄酮37.24 μmol/L（参考值0.95～11.67 μmoL/L）、皮质醇133.37 nmol/L（参考值118.6～618 nmol/L）；促肾上腺皮质激素＞278.00 pmol/L（参考值0～10.12 pmol/L）；LH＜0.07 IU/L，FSH＜0.3 IU/L；醛固酮43.49 pg/ml（卧位12～150 pg/ml），17-羟孕酮≤1.0 nmol/L（参考值＜30.0 nmol/L），孕酮25.9 nmol/L （参考值0～4.5 nmol/L）。染色体46XX。骨龄相当于女性4 岁左右水平。盆腔B 超：子宫，卵巢回声。肾上腺B 超未见异常。

1.3 基因检测

取患儿及其父母外周血2 ml，提取基因组DNA。采用PCR 产物直接测序法对CYP 21 A2 基因及HSD3B2 基因进行测序分析。CYP21A2 基因检测未见致病突变。对HSD3B2 基因直接测序发现存在C.682 G＞A 纯合突变，突变分别来自其父母，为第228 位氨基酸由缬氨酸变为甲硫氨酸（图1，封四）。经Provean和PolyPhen2 软件预测为致病性。

图1 3β-HSD 缺乏症患儿HSD3B2 基因突变结果（见内文第195页）

2 讨论

3β-HSD 缺乏症是CAH 比较少见的原因之一，人类发病率为1/1000 000[1]，在所有CAH 患者中所占比例＜5%[2]。3β-HSD 基因定位于1号染色体短臂（1p13.1），主要包括Ⅰ型和Ⅱ型两种类型，分别由HSD3B1 和HSD3B2 基因编码合成，HSD3B1 基因主要在胎盘、皮肤及乳腺组织中表达，目前在人类尚无HSD3B1 基因突变报道[3]，HSD3B2 基因几乎仅在肾上腺、睾丸和卵巢组织中表达，两者蛋白序列有93.5%的同源性[4]。经典型的3β-HSD 缺乏症是由HSD3B2基因（MIM 201810）突变所致。3β-HSD的生理作用是催化△5类固醇（孕烯醇酮、17-羟孕烯醇酮和脱氢表雄酮（DHEA）合成为活性较强的△4 类固醇（孕酮、17-羟孕酮和雄烯二酮）。3β-HSD缺乏症是由HSD3B2 基因突变导致Ⅱ型同工酶缺陷，使△5 类固醇向△4 类固醇转变过程受阻，△5/△4 类固醇比例增高，使醛固酮、皮质醇及性激素合成均受阻，DHEA增加，尿中类固醇排出量增多。临床上可依据患者肾上腺皮质功能减退及外生殖器异常的程度将3β-HSD 缺乏症分为经典型与非经典型。经典型可分为失盐型和非失盐型。

本例患儿自生后即发现皮肤色素沉着，阴蒂肥大，但无恶心、呕吐、脱水等表现未予重视，因色素沉着逐渐加重来就诊。因失盐症状不明显拖延了患儿就诊时间。结合其生化表现ACTH 显著升高，血皮质醇合成不足，临床诊断为CAH。根据其临床表现首先考虑最常见的21-羟化酶缺乏症，给予糖皮质激素及盐皮质激素替代治疗。行CYP21A2 基因检测未见致病突变。再次分析其类固醇激素谱，ACTH 增高时，仅DHEA 增高而其下游产物雄烯二酮、睾酮水平均没有相应增高，提示催化DHEA 转化为AND 的3β-HSD缺乏。进一步行HSD3B2 基因检测证实3β-HSD 缺乏症诊断。△5/△4 类固醇基础比值增高及ACTH 激发后进一步增高是3β-HSD 缺乏症区别于21-羟化酶缺乏症的主要鉴别点。本患儿生化数据显示，亚临床失盐可能是由于醛固酮生物合成受限，而代之肾素合成能力高。在3β-HSD 缺乏症时，失盐的严重程度通常与体外酶活性成正相关[5]，而基因突变致蛋白结构的不稳定性与酶活性降低有关[6]。其临床表型取决于突变基因编码的酶蛋白活性，有研究表明突变基因编码的3β-羟类固醇脱氢酶残余活性为2.0%～11.9%时，即可合成足够量的醛固酮，表现为非失盐型[7]。男性患儿由于肾上腺和睾丸内Ⅱ型3β 羟类固醇脱氢酶活性降低，使雄激素合成生成不足，可有不同程度的外生殖器发育不良，表现为出生时外生殖器难辨，有小阴茎、尿道下裂等。女性患儿由于大量的DHEA 在外周转化为活性较强的雄激素，可产生轻度至中度的男性化，表现为阴蒂肥大，阴毛早现[8]。目前关于3β-HSD 缺乏症的报道较少。刘彦玲等[9]报道2 例染色体核型46，XY 经典非失盐型3β-HSD 缺乏症患者，出生时即有严重的外生殖器畸形，同时伴有肾上腺皮质功能不足。Bizzarri 等[10]报道1 例患儿染色体为46，XY，表现为小阴茎，会阴型尿道下裂，但无明显色素沉着的患儿。黄永兰等[11]报道1 例13 岁女性失盐型先天性肾上腺皮质增生症伴反复卵巢囊肿患儿进行HSD3B2 基因分析，确诊为经典失盐型3β-HSD 缺乏症。由于3β-HSD 缺乏症临床表现缺乏特异性，容易与其他类型的肾上腺皮质增生症相混淆，了解罕见类型CAH 的分子遗传学、病理生理、临床表现，有助于患者及时正确诊断及治疗[12]。

迄今为止发现HSD3B2 基因包含4 个外显子，基因全长7.88 kb。HSD3B2 基因编码372 个氨基酸，4个功能域，具有辅因子结合结构域，配体结合结构域，底物结构域，NAD 结合结构域和跨膜结构域。在氨基酸第79～89 位和第283～310 位处发现两个膜相关区域。据报道氨基酸第154～158 位和第269～273 位具有催化活性。蛋白质的C 末端部分（第61 位氨基酸的区域）的功能仍有待阐明。由于HSD3B2 基因的C 末端在不同的哺乳动物物种中是保守的，因此对于酶功能整体结构稳定性而言可能有重要意义。HSD3B2 基因突变有40 余种，主要包括点突变和插入/缺失突变[13]。85%以上点突变位于Ⅳ号外显子，提示Ⅳ号外显子是HSD3B2基因变异的好发部位。该患儿HSD382 基因存在纯合错义突变C.682 G>A（p.Val228 Met），突变分别来自父母，经Provean 和PolyPhen2 软件预测为致病性。

3β-HSD治疗首先糖皮质激素（glucocorticoid，GC）替代治疗。GC 可抑制反馈性升高的ACTH，抑制肾上腺产生过量的雄激素。GC 首选药物为氢化可的松，因其是体内生理物质且不会影响青少年骨骼的生长发育。正常的内源性皮质醇生成率儿童为6～8 mg/（m2·d），但大多数儿童患有CAH 需要更高的外源性糖皮质激素剂量[即10～20 mg/（m2·d）]以充分抑制促肾上腺皮质激素ACTH 释放[14-15]。失盐型3β-HSD 患儿除GC治疗外，尚需给予盐皮质激素治疗，通常为9α-氟氢可的松0.1～0.2 mg/d。并需要补充钠盐以纠正水、电解质平衡紊乱。本例患儿经氢化可的松，9α-氟氢可的松及钠盐治疗后，皮肤，牙龈色素沉着减轻，电解质紊乱纠正。

综上所述，3β-HSD 缺乏症临床罕见，本研究报道1 例经典型3β-HSD 缺乏症患儿，从其临床特点及基因结果进行分析，阐明本病的诊断，治疗及遗传学特点为提高对本病的认识、及时采取合理的治疗提供依据。

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