Article Info

失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。临床以入睡困难、睡眠时间减少和（或）质量下降、记忆功能下降、胸闷、心悸等症状为主要表现，严重危害人类健康[1]。祖国传统医学糖尿病合并失眠属 “消渴病合并不寐”的范畴，是2 型糖尿病比较常见的一种并发症。治疗上，中医可以针对不同患者辨证施治，特异性强，方法多样，如使用中药、穴位贴敷、耳穴贴压、中药足浴、针刺、按摩等进行调理，其效果肯定；西医治疗糖尿病失眠缺乏特异疗法，使用药物大多属于“精神类药物”，虽然短期内亦有促进、改善睡眠质量的疗效，但其一些药物长期服用后出现明显的依赖性、成瘾性[2]等问题，更突出了祖国传统中医学的优势。张玉琴教授从事内分泌临床工作四十余载，系全国第五、六批“全国名老中医药专家”，辽宁中医药大学博士生导师，辽宁省名中医，全国首届百名杰女中医师。2016年成立张玉琴全国名老中医药专家传承工作室。张玉琴教授对消渴病并发症的治疗积累了丰富的临床经验，现将其治疗消渴病合并不寐之经验总结如下。

1 辨因明机，方为中医根本

中医是通过疾病的症状来认识其病因病机的，“不寐”病名始载于《难经·第四十六难》，临床表现以不易入睡、睡眠短浅，甚至整夜不能入睡为主[3-4]。糖尿病属中医“脾瘅”“消渴”“消瘅”范畴，治疗消渴病合并不寐，必须先明确消渴的病因病机，即所谓治病必求其本。消渴与不寐在病因上是紧密相连的，两者均可由于饮食不节、情志失调、劳逸失度等病因引起，张玉琴教授熟读中医古典理论，认为这些均为本病的辨证论治提供了重要的理论依据。现代医学研究亦发现，糖尿病与失眠联系密切，可以互相影响，形成恶性循环。最近的一项Meta 分析指出，每日睡眠时间在7～8 h，糖尿病风险最低，每减少1 h，风险增加9%[5]。我国曹娅燕等[6]采用抽样方法随机选取500 例2 型糖尿病患者，以PSQI 量表进行评估，发现41.2%的患者存在睡眠障碍。国外调查研究如Zhu 等[7]整合分析了26 项睡眠与血糖相关的研究，发现睡眠与血糖控制明显相关。Lee 等[8]进行Meta 分析指出，睡眠时间少于6 h 或多于9 h、睡眠质量差的糖尿病患者糖化血红蛋白更高。西班牙学者Full 等[9]研究317 例未控制的2 型糖尿病患者，亦发现睡眠时间与糖化血红蛋白成负相关。睡眠不足或过多都可引起糖尿病，而糖尿病本身也可引起睡眠障碍[10-11]，提示2 型糖尿病患者因血糖水平异常、脑部微循环障碍导致组织供血减少，使患者的自主神经功能紊乱，患者出现失眠症状，多表现为入睡困难及醒后难眠等[12-13]。失眠使2 型糖尿病患者升糖激素水平增高，加重胰岛素抵抗，患者血糖波动较大，增加了2 型糖尿病的治疗难度[14]。张玉琴教授认为消渴病者先天禀赋不足，五脏柔弱，久病迁延，久病必虚，虚久必瘀，瘀久化热，热扰心神，可致不寐。另肾阴亏虚，阴衰于下，不能上承于心，水火失济，心火亢盛，扰动心神，心肾不交而致不寐，由此可见，消渴病合并不寐的病因病机为气阴两虚兼瘀，热扰心神，心肾不交。

2 辨证施治，彰显中医精髓

“辨证论治”在张仲景所著《伤寒杂病论》中首开先河，张玉琴教授对消渴病合并不寐在辨证论治上积累了一定的经验，认为消渴病合并不寐与患者消渴病的病程、年龄有一定相关性，张玉琴教授丰富的临床经验揭示了消渴病合并不寐的发病证候特征：初发阶段是以阴虚燥热为特征证侯，随着病情进一步发展热盛耗气，气脉见亏，可致气阴两虚。时伴有其他兼夹证，最常见的为血瘀证，其贯穿于整个病程且逐渐加重。形成本病血瘀的主要原因为：①气不足则运血无力，无以推动血液运行，血液凝滞脉内，则成瘀血；②阴虚津液不足，燥热内结，灼伤营阴，则致脉络瘀阻。阴虚燥热，气阴两伤，水火不济，心肾不交，而至不寐，不寐久治不愈，多与瘀血有关，常伴有舌暗，有瘀斑者，可加活血化瘀药物，多起到事半功倍之效。由此可见，消渴病合并不寐的病机归结为气阴两虚兼血瘀，热扰心神，心肾不交，治则滋阴清热，益气活血为主。常用组方如下：黄芪50 g，酸枣仁50 g，黄精30 g，生地30 g，丹参20 g，柏子仁15 g，麦冬20 g，知母20 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，珍珠母30 g，合欢皮20 g，夜交藤20 g。方中黄芪乃补气之佳品，又有养血之功效，对气血两虚的效果显著。现代药理研究表明，黄芪含有黄芪多糖，具有双向调节血糖的作用。方中酸枣仁性平味酸、甘，入心、肝二经，能养心血益肝阴，为治由心肝阴血亏虚、心神失养而导致失眠多梦之要药，且其味酸而收敛，具有敛阴生津止渴之功。现代药理研究表明其主要成分酸枣仁皂苷具有镇静催眠、抗惊厥、镇痛、抗心律失常等作用[15]。黄精性平味甘，归脾、肺、肾经。既可滋补肺脾肾三脏之阴，治内热消渴，又可补益脾气，以免滋腻过度，有碍脾胃运化之功。现代药理研究表明，黄精多糖具有控制血糖，抗疲劳，增加冠脉流量，减轻冠状动脉粥样硬化，降低血压，降低血脂，从而改善心脏供血作用，间接改善睡眠。生地味甘，性寒能生津，有养阴、润燥、生津、清热作用。现代药理研究表明，生地亦有镇静作用，对中枢神经系统有明显的抑制作用，能够明显改善患者的失眠症状。丹参味苦性微寒，入心经，既可清热凉血，又可除烦安神，在活血同时又能养血，治虚烦不寐。现代药理表明其对中枢神经有镇痛及镇静作用。夜交藤性味甘平，归属心、肝二经，可养血安神，为治疗阴虚血少之失眠要药。柏子仁味甘质润，药性平和，主入心经，具有养心安神的功效，可用于心之阴血不足、心神失养引起的心悸怔祌，虚烦不眠等症。麦冬性微寒，味甘，具有养阴生津之功效，润肺清心，对心烦失眠有效。现代医学研究表明，麦冬具有降糖作用，含有麦冬皂苷、氨基酸、黄酮类等成分，能够作用于胰岛，促进胰岛素细胞功能恢复，调节其分泌作用。知母味苦性寒，但寒而不燥，入肺、胃、肾经，具有清热泻火，生津润燥的功效，上则清肺金泻火，下则润肾燥而滋阴。龙骨、牡蛎、珍珠母三味药均有重镇安神之功效，龙骨性平，味甘、涩，入心、肝、肾经，具有镇惊安神等功效，十分适合痫癫狂，怔忡健忘，失眠多梦等。牡蛎味咸涩，性微寒，归肝、肾经。因与龙骨功能相似，常相须为用。珍珠母入心经，其质地厚重属镇降之品，为镇惊安神之要药。合欢皮味甘平，入心、肝二经，具有解郁安神、活血消肿的功效，用于忧郁、烦躁、失眠。现代药理研究表明，合欢皮具有催眠作用。夜交藤性味甘，微苦，性平和，归属心、肝二经，可养血安神，为治疗血虚、阴虚血少之失眠要药。

3 病案举例

患者张某，女，57 岁，2016年3月20日以“间断口干口渴6年，加重伴失眠1年”为主诉。6年前因口干口渴诊断为“2 型糖尿病”，使用药物对症治疗，时有口干口渴症状、心悸，周身乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，纳可，夜寐差，二便调。近1年夜寐欠安，需使用安眠药助睡眠，然安眠药逐渐失效，遂慕名来诊。现症见：舌暗边有瘀点，脉象细无力，来去少神。中医诊断：消渴病合并不寐，气阴两虚兼瘀。治法：益气养阴化瘀，交通心肾，清心安神。处方：黄芪50 g，黄精30 g，生地30 g，丹参20 g，合欢皮20 g，夜交藤20 g，肉桂3 g，白术20 g，黄连15 g，酸枣仁50 g，珍珠母30 g，甘草3 g，7 付，日1 剂，水煎300 ml 分3 次口服。3月28日二诊：患者口干口渴、夜寐差略好转，仍有周身乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣，偶有心悸，纳可，二便调，舌淡暗边有瘀点，脉象沉细。根据效不更方原则，继续原方7 付日1 剂水煎300 ml 分3 次口服。4月5日三诊：患者口干口渴症状缓解，仍周身乏力，偶有心悸，腰膝酸软减轻，头晕耳鸣明显好转，纳可，夜寐较前明显好转，二便调，舌暗，脉象沉。调整方剂，于上方中，加入党参30 g 以增加补气之力。予10 付日1 剂水煎300 ml 分3 次口服。

按：该患年过五旬，消渴病病病史6年之久，气血阴阳亏虚，久病血瘀内生，阴阳失调，心肾不交，故见不寐。三诊后患者因路途遥远，未在来诊，电话随访，患者自诉现睡眠较好，夜内睡眠达到6 h，首诊症状基本消失，取得满意疗效。

4 总结

中医是通过疾病的症状来认识其病因病机的。糖尿病属中医学的“脾瘅”“消渴”“消瘅”范畴，祖国医学古老的经典著作《黄帝内经》里就对其有相关论述。近年来，对消渴病的病因病机认识渐趋一致，主要包括以下几方面：禀赋不足、过食肥甘、五志过极、劳欲过度等等，病位根据肺、胃、肾分为上、中、下三消，病机主要为阴津亏损，燥热偏盛，并且以阴虚为本，燥热为标，两者相互作用，互为因果，消渴日久，病程迁延，燥热耗气，则逐渐发展为气阴两虚为主证的病证。失眠属于中医学“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不暝”等范畴，究其病因是由饮食不节，情志失调，劳逸失调，久病体虚，心神失养或神不守舍所致，病位与肝、脾、胆、胃、肾的阴阳气血失调相关，病机则以阴阳失交为主。可见消渴与不寐的发生均是多种因素相互作用的结果，导致消渴病合并不寐的病因、病机更是复杂多变。消渴病合并不寐无论从病因病机，还是辨证论治方面，气阴两虚兼瘀证贯穿整个病程的始终，故在应用方剂中当以滋阴清热，益气活血为主，针对不同兼证，辨证论治，方能奏效。亦有许多经典药对：若肾阴亏虚，心火偏亢可予方剂中加入黄连、肉桂，二药相合，寒热并用，泻南补北，交通心肾，明代李时珍有云“一冷一热，一阴一阳，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也”；若痰瘀为患，中焦受阻，则可予方剂中加入半夏、茯神，两者相需为用，化痰除湿，宁心安神，疗效甚佳；若阴虚较甚，则重用酸枣仁、柏子仁、百合等药，共谱养心阴，益肝血，宁心安神之功。

综上可见，消渴病合并不寐的治疗，更加强调辨证施治、个体化，有的放矢地选择用药，才能取得较好的疗效。

[参考文献]

[1] 宋日新，姜国红，常宝忠，等．参芪五味子颗粒治疗慢性失眠症的效果及安全性观察[J]．中国综合临床，2015，31（10）：931-933．

[2] 王志强，翟纪功，娄静，等.庞国明治疗糖尿病失眠临床经验[J].辽宁中医杂志，2015，42（5）：939-940．

[3] 韩彦超，李玉欣，陈会娟，等．天王补心丹重用酸枣仁治疗心肝阴虚型不寐27 例[J].环球中医药，2013，6（8）：620-622．

[4] 严欢，程正，甘英辉，等．顾兴平运用辨证与辨体质相结合治疗不寐[J]．河南中医，2013，33（10）：1805．

[5] Shan Z，Ma H，Xie M，et al.Sleep duration and risk of type 2 diabetes：a meta-analysis of prospective studies[J].Diabetes Care，2015，38（3）：529-537.

[6] 曹娅燕，王春梅.2 型糖尿病患者睡眠状况及影响因素研究[J].当代护士（上旬刊），2017，（5）：31-33.

[7] Zhu B，Hershberger PE，Kapella MC，et al.The relationship between sleep disturbance and glycaemic control in adults with type 2 diabetes：an integrative review[J].J Clin Nurs，2017，26（23-24）：4053-4064.

[8] Lee SWH，Ng KY，Chin WK，et al.The impact of sleep amount and sleep quality on glycemic control in type 2 diabetes：a systematic review and meta analysis[J].Sleep Med Rev，2017，31：91-101.

[9] Full KM，Schmied EA，Parada H，et al.The relationship between sleep duration and glycemic control among Hispanic aldults with uncontrolled type 2 diabetes[J].Diabetes Educ，2017，43（5）：519-529.

[10] 张志芳，李全民．糖尿病与唾眠相互关系[J].医学与哲学（略床决策论坛版），2011，32（2）：56-58．

[11] Kadono M，Hasegawa G.Insomnia disorder comorbid with diabetes[J].Nihon Rinsho，2014，72（5）：977-982.

[12] Redondo MT，Beltrán-Brotóns JL，Reales JM，et al.Wordstem priming and recognition in type 2 diabetes mellitus，Alzheimer′s disease patients and healthy older adults[J].Exp Brain Res，2015，233： 3163-3174.

[13] Baram M，Atsmon-Raz Y，Ma B，et al.Amylin-Aβ oligomers at atomic resolution using molecular dynamics simulations：a link between type 2 diabetes and Alzheimer′s disease[J].Phys Chem Chem Phys，2016，18（4）：2330-2338.

[14] Ma L，Shao Z，Wang R，et al.The β-amyloid precursor protein analog P165 improves impaired insulin signal transduction in type 2 diabetic rats[J].Neurol Sci，2015，36（4）：593-598.

[15] 李静.高天舒教授治疗2 型糖尿病合并失眠的经验[J].中华中医药学刊，2007，25（8）：1560-1561.