Article Info

随着社会不断发展以及人们生活压力逐渐增大，临床各类疾病发生率亦有不同程度的变化，其中发病率较高的上尿路结石成为临床关注的重点[1]。上尿路结石指发生于肾和输尿管的结石，疼痛和尿血是患者临床常见症状。临床上既往治疗多以开放手术为主，调查显示[2]，传统手术指标的上尿路结石患者预后困难。近年来，腔内技术及腔镜器械发展迅速，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前临床上常用的治疗该类疾病的方法。临床研究者提出，对于并不复杂的上尿路结石，可采用微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）又称无管化经皮肾镜取石术。实践结果显示[3]，MPCNL相比标准的PCNL，对于上尿路结石患者的治疗效果更佳。针对以上分析，本研究对我院接诊的上尿路结石患者临床资料进行回顾性分析，探讨MPCNL对上尿路结石患者的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析我院手术治疗上尿路结石患者共计247例，性别比例：男165例，女82例；年龄17～75 岁，平均（49.72±11.35）岁；病程 6 个月～15 年，平均（7.30±2.48）年；输尿管上段结石71例，右侧37例，左侧34例，双侧6例，并同侧肾结石24例，结石位于第3～2 腰椎；结石直径 5～38 mm，平均（26.73±1.20）mm；肾结石176例，其中左侧89例，多发52例，右侧87例，多发 56 例；结石直径 5～39 mm，平均（26.64±1.25）mm；患者有轻中度以上积水，其中轻度积水11例，中度积水64例，重度积水172例；术前IVU显影不良与不显影123例；伴有肾功能不全2例，其中3例对侧输尿管结石并肾积水；原发2型糖尿病3例，原发性高血压14例，中度贫血9例；CT显示肾实质厚度从3～30 mm不等，未发现后位结肠。25例曾行多次体外震波碎石治疗。所有患者术前均查IVU、CT检查后了解结石大小，部位、以及肾积水状况，了解结肠与肺、肝、脾等相邻器官位置。患者知情并同意本研究，且本研究经医院医学伦理委员会批准。上述患者根据术式不同分为观察组和对照组，观察组137例，对照组110例。两组患者在性别、年龄、病程等方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

术前，两组患者均行CT扫描、超声等检查，稳定严重肾功能障碍患者的病情后再给予相应手术治疗。

观察组患者实施无实时影像学定位穿刺MPCNL治疗。连续腰硬联合麻醉，截石位，输尿管镜下患侧置入F5输尿管导管，合并中段结石者同时处理，留置导尿并固定F5输尿管导管。完成操作后患者取俯卧位，腹部垫一小枕，术前仔细阅读CT、IVU、明确十二肋、腋后线、肩甲下线位置及结石部位、肾积水的状况，确定穿刺点，若肾脏位置偏高选11肋间，大部分选择12肋下，腋后线与肩甲下线之间，穿刺角度与水平60°～90°；肾下盏结石与输尿管上段结石选侧中盏入路，单纯性肾结石，则根据结石大小、位置来确定适宜穿刺部位，中度以上肾积水者可从输尿管导管静滴注水，轻度肾积水者经由助手用50 ml注射器从生理盐水瓶持续加压注水及形成充分的人工积水，便于穿刺，穿刺成功后置入0.32斑马导丝。根据穿刺针的深度，依次用8～18F筋膜扩张器依次经导丝扩张，置入18 Fpecl-away鞘，放入输尿管硬镜，用钬激光将结石碎成2～3 mm颗粒，较大结石需采用碎石、冲石、碎石相结合逐步清除结石，如有合并息肉用异物钳夹除，避免用钬激光损伤输尿管壁，以免引起变性狭窄，术后放置F5双J管。对照组给予标准PCNL治疗，留置14 F肾造瘘管一根并行固定。

1.3 观察指标

手术指标：手术时间、输血比例和镇痛药物（双氯芬酸钠）使用。术后相关指标：视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分、住院时间和并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行处理和分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

与对照组比较，观察组患者手术时间缩短，输血比例下降，镇痛药物使用量低，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者手术指标的比较

2.2 两组患者术后相关指标的比较

与对照组比较，观察组患者VAS评分低，住院时间短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者严重并发生发生率（3.63%）高于观察组的0.73%，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组患者术后相关指标的比较

3 讨论

传统的经皮肾镜取石术，需要在X线定位和B超定位才能完成，并且X线与B超定位也需结合医院的设备情况及手术医生的个人习惯决定，X线定位准确，图像清晰，但X线仅能提供平面图像，并需要注射造影剂显示肾集合系统，这对肾功能损害的患者有一定的风险[4-5]。此外，X线定位需要X线C臂机，这在一定程度上限制了经皮肾镜取石术在临床的开展，超声引导下经皮肾镜穿刺具有准确，可靠，安全经济和简单等优势，但超声引导也存在一些不足之处，大局观不好，不能够表明穿刺点同周围骨性结构之间的关系，难以准确判断针尖与结石肾盂的立体空间关系，针尖位置可能存在偏离，对塑料制扩张器尖端显示欠佳，容易使穿刺针穿刺过深造成肾盏黏膜损伤，甚至穿孔[6-8]。近年来，超声引导的电磁定位导航技术日趋开展，有研究采用Sonix GPS导航定位穿刺进行PCNL，发现可以提供直观的穿刺轨迹与超声切面及超声探头的位置关系，及时调整穿刺的方向与角度，对PCNL中目标肾盏的穿刺提供了很大的帮助，但由于价格问题限制了该项技术发展[9-10]。国内经验丰富的泌尿外科医师在行MPCNL术时会采用盲穿进行，有研究做过该方面尝试，对中重度积水的患者可采用盲穿。

本研究对上尿路结石采用非实时影像学定位，无管化经皮肾镜取石术取得良好的疗效，通过既往病历的临床总结，体会如下：①除中重度积水患者，轻度积水患者可以进行，其中中重度积水患者大部分1～2针可以建立通道，对于轻度积水患者或无积水患者采用5F输尿管导管置于肾盂内，持续加压注水可以形成一定量的人工积水，以增加穿刺成功率，大部分2～3针可以穿刺成功，部分确实在3～5针不能成功建立通道的患者，不建议过多穿刺，以免增加肾脏损伤[10]。在12肋下做1个约2 cm切口，钝性分离出间隙，用示指能摸到肾脏，在示指指引下穿刺到目标盏，触摸指引可以把穿刺针从肾脏外侧缘，无血管区及中上盏进入，并且深度可以控制，并且扩张可以在示指指引确保到位。②术前仔细阅读KUB+IVP、CT；以十二肋，肩胛下线以及腋后线等固定的解剖标志确定结石的位置，以及肾脏上中下盏位置，指导穿刺点，并且从CT片中可以测量出肾盂至皮肤的深度以指导穿刺进针的深度。特别是CT可以明确肾脏与临近脏器的位置关系，以免术中误穿其他临近脏器，一般选择从中上盏位置以期最大限度取尽多发性结石[12-13]。对于多发性结石一个通道难以取尽结石的患者，在第一通道鞘内进镜监视下增加通道，增加通道时用手术捏住peelaway鞘以期达到充分人工积水目的。有时可以镜检发现穿刺针及从穿刺针进入的斑马导丝。③穿刺的角度一般到与垂直线大概成0°～30°，从腋后线与肩胛下线间，有时需从造影片确认目标盏离脊柱的距离以确认进针点，0°～30°的好处是大部分能从肾脏背侧区无血管区进入，可以减少术中与术后出血[14]。④术中如果取石比较干净，无需行二次MPCNL术者，均确切留置5F DJ管，不留置肾造瘘管，可以减少术后出血与减轻患者疼痛不适，不留置造瘘管可以早期促进肾造瘘口的愈合，未见并发症，并且患者瘢痕与舒适度明显改善[15-16]。

MPCNL治疗上尿路结石可以避免X线对患者及医护人员的损害，并且也减轻了患者的经济负担，利于术后康复，对于有一定经验的泌尿外科医师可以选择这种手术方式，值得临床借鉴和推广。

[参考文献]

[1]肖强，黄忠.无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效观察[J].浙江临床医学，2015，7（7）：1106-1108.

[2]李高飞，张慕淳，张刚，等.“无管化”微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石68例临床观察[J].国际泌尿系统杂志，2017，11（1）：47-50.

[3]李永洪.经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石临床分析[J].中国当代医药，2016，23（19）：88-90.

[4]曾四平.部分无管化经皮肾镜治疗上尿路结石临床观察[J].重庆医学，2016，5（27）：3836-3838.

[5]胡金桥.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床观察[J].中国当代医药，2014，21（5）：163-164，170.

[6]刘宏伟，左玲，柳建军，等.完全无管化经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石42例[J].中国微创外科杂志，2016，3（6）：511-513，517.

[7]杨掌娣，黄振.无管化经皮肾镜取石术对上尿路结石的治疗分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（18）：4248-4249.

[8]万福庆，田孝华，王赞礼，等.标准经皮肾镜联合输尿管镜治疗上尿路结石临床价值[J].中国当代医药，2012，19（19）：20-21.

[9]蒋廷森，吴锦昌，洪峰，等.基层医院开展经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的体会[J].中国微创外科杂志，2015，15（2）：152-155.

[10]张爱建，萧芝松，冯波，等.PCNL治疗上尿路结石留置单J 管的临床价值[J].西部医学，2015，27（1）：83-84.

[11]甘廷彬.完全无管化经皮肾镜取石术的临床应用[J].国际泌尿系统杂志，2015，9（6）：932-935.

[12]符浩，宋汶珂，郭涛，等.改良侧卧位微通道经皮肾镜取石术治疗高危上尿路结石的临床价值[J].中国内镜杂志，2016，22（8）：1-5.

[13]蔡润东.上尿路结石所致急性梗阻性肾功能不全并感染的治疗体会[J].深圳中西医结合杂志，2017，27（8）：99-100.

[14]黄建荣，宋乐明，邓小林，等.智能控压输尿管软镜吸引取石术在孤立肾上尿路结石中的应用[J].实用医学杂志，2017，33（2）：268-272.

[15]李雄，王晓隆，陈杰翔，等.国内无管化与标准化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的Meta分析[J].海南医学，2015，8（6）：901-908.

[16]刘成倍，徐伟，廖春华.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石合并感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（1）：162-164.