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COPD多见于老年人，是常见的呼吸系统炎症性疾病，以咳嗽咳痰、胸闷气喘为主要临床表现。COPD常反复发作，多有慢性支气管炎病史，一旦发病即呈进行性加重趋势，吸烟、环境污染、感染等因素均可导致疾病急性加重。抗炎平喘、解痉药物的应用可有效改善症状，但严重者仍可因呼吸循环衰竭而危及生命[1-2]。降低气道炎症反应是治疗本病的重要思路，COPD急性期常合并Ⅱ型呼吸衰竭，以往多采用有创机械通气，但可使呼吸机相关肺炎、气管食管瘘的发生风险提高[2-4]。噻托溴铵是常用的选择性抗胆碱药，可扩张支气管，可促进疾病康复。本研究采用噻托溴铵联合无创呼吸机的干预方案，效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年6月～2016年2月因COPD于我院就诊的90例患者纳入研究，根据随机数据表法分组。对照组45例中男26例，女19例；年龄51～75岁，平均（58.92±8.16）岁；本次急性加重时间 3～24 h，平均（12.73±3.64）h；肺功能分级：Ⅲ级15例，Ⅱ级 20例，Ⅰ级10例。观察组中男24例，女21例；年龄49～74岁，平均（58.26±8.02）岁；本次急性加重时间 2～23 h，平均（13.08±3.48）h；肺功能分级：Ⅲ级14例，Ⅱ级22例，Ⅰ级9例。两组的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准[5]：FEV1/FVC＜0.7，既往有 COPD 病史，近期咳嗽咳痰、胸闷、气喘加重，痰量增多且伴有颜色形状变化，可存在发热，中性粒细胞比值、CRP升高。纳入标准：①符合COPD诊断标准，处于急性期，合并Ⅱ型呼吸衰竭，告知治疗风险且知情同意者；②近期未服用其他呼吸道抗感染药物者；③经医学伦理委员会审核。排除标准：①存在支气管哮喘、心功能不全等可引起气喘的疾病者；②肝肾功能障碍者；③过敏体质者。

1.2 治疗方法

对照组：所有患者予解痉、抗感染、止咳、平喘、吸痰等常规治疗，喘息严重者可采用甲泼尼龙抗炎平喘，合并感染者根据药敏情况选择抗生素治疗。噻托溴铵粉（勃林格殷格翰公司，18 μg/粒，批准文号H20100194）吸入治疗，每次18 μg，每天1次。观察组：在对照组基础上联合BiPAP无创呼吸机辅助通气，由美国伟康公司生产，在患者轻松状态下带上鼻/面罩并行固定处理。仪器参数设置：氧浓度30%～50%，通气时根据病情需要压力控制通气（T）或支持通气（S）模式，设置呼吸频率12～16次/min。调整辅助压力，可遵循循序渐进原则，初始吸气压力8 cmH2O，呼气压力4 cmH2O，待患者适应后以每次2 cmH2O幅度递增吸气压力，直到吸气压力达到10～20 cmH2O，呼气压力以4～6 cmH2O为宜，治疗过程中保持SpO2在95%左右。治疗早期持续通气，随着病情改善逐渐降低压力水平，通气时间则降低至 1～2次/d，每次 2～4 h，两组均治疗 7 d，疗程结束比较临床疗效。

1.3 观察指标及疗效判定标准

比较两组患者治疗前后的氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）等血气指标的改善情况，晨间抽取肘部静脉血，采用美国ITC公司的血气分析仪检测；比较两组患者治疗前后的TNF-α、IL-27、CRP等炎症指标改善情况，采用ELISA法，试剂盒由上海信裕生物公司提供，且同一批次；比较两组的临床疗效。疗效判定标准：显效为治疗后咳嗽咳喘等症状消失，肺功能、血气指标等指标显著改善；有效为治疗后咳嗽咳喘等症状缓解但不明显，辅助检查较前改善；无效为症状及辅助检查均未改善[6]。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后氧合指标改善情况的比较

两组患者治疗前的氧合指标差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的 PaO2、PaO2/FiO2升高，PaCO2降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组的 PaO2、PaO2/FiO2高于对照组，PaCO2低于对照组（P＜0.05）（表 1）。

2.2 两组患者治疗前后炎症因子水平的比较

两组患者治疗前的炎症因子水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的 IL-27、TNF-α、CRP水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组的 IL-27、TNF-α、CRP 水平低于对照组（P＜0.05）（表 2）。

表1 两组患者治疗前后氧合指标改善情况的比较（

±s）

与同组治疗前比较，aP＜0.05

表2 两组患者治疗前后炎症因子水平的比较（

±s）

与同组治疗前比较，aP＜0.05

2.3 两组患者临床疗效的比较

观察组的总有效率为91.11%，高于对照组的73.33%（χ2=4.865，P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

与对照组比较，aP＜0.05

3 讨论

COPD是进展性呼吸系统炎症性疾病，患者除了可表现为肺功能降低外，还会出现蛋白质代谢障碍，氧化应激，全身低度炎症等病理改变[7-8]。急性期患者呼吸困难，胸闷气喘，严重者可因合并Ⅱ型呼吸衰竭，导致严重二氧化碳潴留及低氧血症而危及生命[9]。目前，支气管舒张剂是COPD治疗的主要药物，噻托溴铵可使患者肺功能显著改善，缩短急性期病程，降低患者支气管舒张剂应用后FEV1的下降速率。随着噻托溴铵的应用，由于深吸气量增加，吸气贮备量得以提高，运动时潮气量增幅更大，导致患者运动时的通气能力好转，且安全性高[10]。

BiPAP是一种正压支持型无创通气方式，较传统有创通气手段具有创伤小、并发症小的优势[11]。BiPAP运行时可给予一定压力机械通气以保证呼吸道畅通，正压空气可对患者颏舌肌机械感受器产生持续的刺激作用，从而使肌张力显著升高；正压通气还可经迷走神经反馈作用以达到缓解肌肉张力目的，并可预防肺泡萎陷，改善其顺应性，进而有效改善胸闷气喘等临床症状及血气指标[12]。

肺通气/换气功能障碍是COPD的重要病机，急性期肺功能损伤进一步加重，从而可引起呼吸衰竭。Ⅱ型呼吸衰竭时，PaCO2＞50 mmHg，PaO2＜60 mmHg，且可伴随肺氧合功能障碍，而此是发病的核心机制。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可存在严重的炎症反应，严重者可因肺内分泌物积聚引起局部肺不张。肺不张的组织可出现通气/血流失衡，导致循环产生的CO2不能及时弥散入肺泡，氧气无法有效进入血液循环，从而引起氧合功能障碍[13]。PaO2/FiO2是临床上评估肺氧合功能的重要指标，数值持续降低预示着肺内换气障碍[14]。本研究结果显示，治疗后，两组患者的PaO2/FiO2、PaO2升高，PaCO2降低，观察组改善更显著。

COPD患者持续存在气道炎症反应，急性发作时更为明显，此时多可伴发Ⅱ型呼吸衰竭，因此全身炎症状态是其病理基础，而减轻气道炎症反应则是治疗的重要思路。COPD 患者血清中 IL-6、、IL-27、TNF-α等炎症因子分泌升高[15-19]。炎症因子可损伤血管内皮功能，促进血小板聚集，加重高凝状态，甚至抑制心肌及肺部组织细胞，从而引起多脏器功能衰竭。本研究中，治疗后，两组患者的 IL-27、TNF-α、CRP 水平降低，观察组改善更显著，提示其在改善炎症反应方面的优势。本研究结果还显示，观察组的总有效率为91.11%，高于对照组的 73.33%（P＜0.05），提示其具有显著疗效。

综上所述，噻托溴铵联合无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果显著，值得推广。

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