溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因尚未完全阐明的慢性、复发性结肠炎症性疾病，发病部位多见于直肠、乙状结肠，可逆行向近段扩展至全结肠，甚至累及末段回肠，病变主要限于黏膜层及黏膜下层，呈连续性、弥漫性分布[1]。UC的临床表现有反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛、腹胀、纳差、恶心、呕吐、发热和营养不良等，可伴有皮肤、黏膜、眼、肝胆和关节等肠外表现[2]。UC可发生在任何年龄，多见于20～40岁，男女发病率无明显差别。大部分UC患者病情反复发作，轻度及长期缓解者预后较好，慢性持续活动或反复发作频繁者预后较差[1]。本文将从UC的发病机制和药物治疗方面进行综述。

流行病学调查显示，饮食（高蛋白、高脂、高糖饮食增加，膳食纤维减少）、药物（非甾体类抗炎药）、生活方式（高学历与城市生活压力大人群）、环境污染、卫生条件差或某些不明因素，都可能是UC发病有关的环境因素[1-3]。UC最初多发于20世纪中期社会经济发达的欧美国家，以往我国等发展中国家UC少见，但目前患病率却明显增加，这一改变提示环境因素在UC发病中具有重要作用。

流行病学调查显示，10%～20%的UC患者有家族史，单卵双胎人群UC发病率明显高于双卵双胎人群。欧美国家UC发病率明显高于亚非国家，反映了UC发病存在地区差异。另有研究显示，UC以白种人最多见，黄种人和黑种人发病率则明显减少，提示UC发病亦存在种族差异。基因致病研究显示，目前已明确与UC相关的易感基因位点共有21个[4]。有研究发现[5]，miRNA不仅影响其他基因表达，其靶基因还可调节UC相关蛋白因子的表达。NOD2/CARD15基因突变可能与核因子-κB的活化水平有关，但这一改变主要见于白种人。由上述研究可以看出，UC发病具有遗传倾向。

下列研究结果表明，多种微生物与UC的发生、发展具有相关性[1-2]：①应用基因研究方法获得的UC动物模型，在肠道无菌环境下不出现肠道炎症改变，但在肠道正常菌群状态下，则可出现肠道炎症改变[1]；②临床研究发现，活动期UC患者肠道内梭状芽孢杆菌、拟杆菌数量显著增加[6]，而乳酸杆菌和双歧杆菌等有益菌则明显减少，抗菌药物或微生态制剂对UC患者有治疗作用；③UC患者血液可检出大量肠道细菌、轮状病毒和衣原体等病原体抗体[3]。

多数学者认为，免疫因素引起易感者肠道出现持续的免疫反应，T淋巴细胞中Th2亚群异常激活，释放出白细胞介素（interleukin，IL）-2、IL-4、IL-10 等多种炎症介质及细胞因子，从而导致结肠黏膜的免疫损伤[3]。由此而开发的抗TNF-α单克隆抗体等生物制剂治疗UC患者确实收到了显著的治疗效果，进而反证了免疫因素在UC发生、发病和转归过程中具有重要作用[1]。

总之，遗传易感性在UC发病中占有主导作用，环境则是触发因素，在肠道菌群的参与下，易感者产生免疫调节异常而发病[1]。

5-氨基水杨酸（5-ASA）是治疗轻、中度活动期UC的一线药物，也是UC缓解期维持治疗的主要药物[7]，但维持治疗的疗程目前尚无一致意见，多数学者主张至少1～2年[8]，也有学者主张用至少4年或更长时间[1]。由于5-ASA口服后易被胃酸破坏而失效，因此临床上常通过下述途径给药，以便5-ASA在结肠病变部位发挥药理作用。

2.1.1 柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SASP） SASP肠溶片可在小肠吸收，结肠局部抗炎作用欠佳，其缓释或控释剂型有效克服了此弊端，可使UC病情缓解率达80%以上。活动期UC用量为3～4 g/d，分4次口服，症状缓解后改为2 g/d作维持治疗。SASP价格低廉，但恶心、上腹痛、腹泻、头痛等用量相关性不良反应比较常见，餐后服药可减轻上述消化道反应；另外，皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等过敏反应亦较常见，因此服药期间应定期行血常规检验，出现上述反应时改用其他药物。SASP栓剂0.5～1.0 g，2次/d，直肠给药可使其不良反应减轻。

2.1.2 奥沙拉嗪 本药在胃和小肠中不被吸收和利用，可在结肠充分发挥局部抗炎作用[1]，其疗效明显强于SASP，且不良反应大大减少[3]。

2.1.3 美沙拉嗪 本药亦是在肠道下释放出有效药理成分[1]，疗效明显强于SASP，0.4 g的用量即相当于1.0 g的SASP。本药属于多基质系统（MMX）片剂，是采用亲水与亲脂性基质制成的微粒型、高浓度剂型，减少了服药次数，提高了治疗依从性[3]。本药栓剂、灌肠剂在结肠病变部位药物浓度高，故局部抗炎作用强，适用于病变分布在远端的UC患者。

奥沙拉嗪和美沙拉嗪（包括二者的新型制剂）适用于对SASP不能耐受者，但缺点是价格昂贵，而且目前尚无确切资料显示不同的5-ASA疗效上存在差异。

GCS是控制UC急性发作最有效的单一药物，适用于重度UC患者或5-ASA治疗效果不佳的轻、中度UC患者[1]，有效率可达90%[9]。对轻、中度UC患者，临床上一般给予口服泼尼松30～40 mg/d。对重度或急性暴发型UC患者，可先给予大剂量GCS静脉滴注，常用氢化可的松300 mg/d或甲泼尼龙40～60 mg/d，7～10 d后改为口服泼尼松60 mg/d[1]。由于长期应用GCS可出现Cushing综合征、骨质疏松、糖代谢紊乱和诱发感染等不良反应，因此UC病情缓解宜立即予以减量，每隔1～2周减量5 mg，至20 mg/d后需适当延长减药间隔时间[1]，当疗程达8～12周时，可考虑停药[3]。注意GCS不能用于维持缓解治疗，减量期间需加用5-ASA逐渐取代GCS治疗[1]。对病变局限于直肠及乙状结肠的UC患者，可应用地塞米松5 mg或琥珀酸钠氢化可的松100 mg加生理盐水100 ml，每晚1次保留灌肠。对病变局限于直肠的UC患者，也可应用布地奈德泡沫灌肠剂2 mg，每晚1次保留灌肠。局部给药的GCS用量减少，故全身不良反应较小[1]。近年来还有许多新型GCS应用于临床，如布地奈德、二丙酸倍氯米松、巯氢可的松和巯基可的松异戊酸酯等[3]，这类药抗炎作用强，且全身不良反应较少。

近20年来，ISD已逐渐广泛应用于UC的治疗，大量临床研究证实[10-12]，这是一类通过阻断UC患者T淋巴细胞增殖、活化而发挥免疫抑制作用的药物[3，12]，可应用于对GCS疗效不佳或对GCS依赖的慢性持续活动性UC患者，加用ISD后可逐渐减少GCS用量直至停用[1]。临床上常用硫代嘌呤类药，用量：硫唑嘌呤2.0～2.5 mg/（kg·d） 或 6-巯基嘌呤 1.0～1.5 mg/（kg·d），显效时间约需3～6个月。ISD维持缓解治疗时硫唑嘌呤减量至 1.5～2.5 mg/（kg·d） 或 6-巯基嘌呤减量至0.75～1.5 mg/（kg·d），目前一般推荐疗程 3 年或以上。有研究通过多因素分析显示，UC病变的广泛程度及复发频次与应用硫唑嘌呤的疗程有关[13]。此类药严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现[1]及增加机会性感染的发生率[12]，建议初次用药8周内每周均复查血常规，以后至少每3个月复查1次。甲氨蝶呤可用于硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤不能耐受者。对重度或难治性 UC 患者，可应用环孢素 2～4 mg/（kg·d）静脉滴注，大部分患者病情可获得暂时缓解，从而避免手术治疗[1，3]。近期临床研究显示，他克莫司血药浓度稳定，作用强度及疗效显著优于环孢素，黏膜愈合率高，而且口服途径用药方便，不良反应也相对更少[3，11]。国外研究显示，对硫唑嘌呤疗效不佳或不能耐受的UC患者应用环磷酰胺和霉酚酸酯，也取得一定疗效，其主要不良反应有头痛、恶心和关节痛等[11]。

抗菌药物对轻、中度UC患者并无指征。临床研究表明，硝基咪唑类、喹诺酮类、氨苄西林和头孢菌素等抗菌药物对重度UC患者有一定疗效。其中甲硝唑的研究较多，结果提示其可抑制肠道厌氧菌生长，并有影响白细胞趋化、抑制免疫反应等作用，对UC患者疗效显著，尤其是直肠病变者[11]。

临床用于UC的微生态制剂多为益生菌，认为其作用机制为[3，14]：①与肠黏膜构成菌膜屏障；②维持肠道菌群平衡；③增强肠道防御功能；④减轻肠道炎症反应；⑤诱导免疫耐受。目前益生菌对UC诱导缓解和维持治疗的Meta分析结果显示，活动期UC患者在传统治疗药物基础上加用益生菌，可明显提高病情缓解率；而益生菌与美沙拉嗪对UC复发率的影响并无差异，表明二者疗效相仿[15]。

英夫利昔单抗（infliximab）是一种抗TNF-α的单克隆抗体，临床试验证明该药可使中、重度UC患者及对GCS、ISD治疗无效或不能耐受的活动性UC患者病情长期缓解，目前已成为UC的二线治疗药物[3]。另有研究报道，阿达木单抗等其他生物制剂应用于UC患者亦是安全有效的[16]。

目前国内应用中药和中西医结合治疗UC的临床研究较多，并取得了理想的疗效[17-20]，常用的口服方剂有三黄汤、白头翁汤、葛根芩连汤和参苓白术散等，灌肠药有肠宁方、冰硼散、锡类散、白头翁汤、附桂灵芷汤和复发白芨灌肠液等，其中灌肠给药法疗效更佳[21-22]，具有明显的优势。

UC的病因和发病机制较为复杂，目前认为是多因素、多环节的综合作用所致。UC的治疗药物很多，疗效和不良反应也有差异，临床上可以根据具体病情灵活选择应用，以求尽快达到治疗目的，即控制急性发作，促进黏膜愈合，维持病情缓解，减少病情复发，预防并发症[1]。但目前仍有不少临床问题尚待解决，如UC的确切病因和发病机制，5-ASA和免疫抑制剂维持治疗的合理疗程问题，抗菌药物、生物制剂、益生菌和中药的治疗作用需要更多的大样本临床研究证据支撑，中药保留灌肠对于近段高位结肠病变的疗效不佳问题，探寻治疗的新靶点[23-24]和局部给药新方法[25]等，这些均有待今后进行更深入的研究与探讨。

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