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重症肺炎除非重症肺炎的一般症状如咳嗽、发热外，还伴有呼吸衰竭甚至多器官功能不全的表现。而且因其死亡率较高，使其成为一个独立的临床综合征。重症肺炎导致的急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征，尚无有效治疗方法，死亡率高。因而早期识别，早期干预治疗，为患者康复争取时间成为必要。迄今为止，对于ALI患者的治疗，并没有很明显的效果，这就要求对ALI要进行多层次全方位的研究。近年来对活化蛋白 C（Actived protein C，APC）的研讨，为研究ALI提供了新方向。本文旨在研究血清中APC水平变化在重症肺炎患者预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月～2016年7月在我院住院的符合重症肺炎诊断标准的患者共54例纳入重症肺炎组，其中男 33 例，女 21 例；年龄 2～80 岁，平均（56.43±21.16）岁。将重症肺炎组患者按预后分为存活组30例和死亡组24例，存活组患者年龄（56.80±20.10）岁，死亡组患者年龄（55.96±22.37）岁。两组年龄性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。选取同期于我院住院的符合肺炎诊断标准、但未达到重症肺炎诊断标准的患者30例纳入非重症肺炎组，其中男21例，女 9 例；年龄 22～83 岁，平均（51.15±14.99）岁；重症肺炎组与非重症肺炎组患者年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。并选取我院体检中心30例健康成年人，其中男20例，女10例作为健康对照。重症肺炎诊断标准（中华医学会呼吸病学分会，2013年）分为主要标准和次要标准。主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率＞30次/min；PaO2/FiO2≤250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症（BUN≥20 mg/dl）；血细胞减少（WBC<4.0×109/L）；血小板减少（PLT<10.0×109/L）；低体温（T<36℃）；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要诊断标准或3项次要标准以上者可诊断的为重症肺炎。排除标准：各种慢性阻塞性肺疾病、或有其他肺部疾病史；有冠心病、高血压病、心功能不全等病史；1周内曾使用非甾体类抗炎药物；有急慢性肝功能、肾功能不全病史；有肿瘤病史；无明确治疗结果的患者。所有入选对象（及家属）均理解本研究的过程和目的并自愿参加本研究，本人（或家属）签订知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 试验方法及步骤

1.2.1 外周血采集与处理所有研究对象均于入院后次日晨起抽取空腹静脉血3～5 ml，并同时检测肾功能、电解质及血常规。应用促凝试管及采血针采血，采血后放入恒温箱水浴30 min，温度在25～37℃，后2500 rpm离心10～20 min，血清放入Eppendorf管后，以-70℃保存。避免反复冰冻。

1.2.2 血清APC表达水平的检测采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清中APC水平，严格参照ELISA试剂盒的使用方法。

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肺炎组患者与健康人比较，肺炎组的血清APC水平[（330.81±72.80）ng/ml]低于健康组[（436.57±62.69）ng/ml]，差异有统计学意义（P<0.05）；重症肺炎组与非重症肺炎组比较，重症肺炎组血清为 APC水平[（296.60±58.26）ng/ml]低于非重症肺炎组[（392.38±53.52）ng/ml]，差异有统计学意义（P<0.05）；重症肺炎死亡组与存活组比较，死亡组血清 APC 水平为[（263.89±53.53）ng/ml]低于存活组[（322.75±48.34）ng/ml]，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 重症肺炎

重症肺炎临床上是较为多见的死亡率较高的一类感染性疾病[1-2]，易出现多器官功能障碍，最主要原因在低氧血症。主要的病理生理是肺泡毛细血管膜的通透性增大，导致肺泡渗出增多，各种炎症因子聚集。各种炎症因子间还会相互作用，还启动了凝血、纤溶系统，其过程是一个复杂的并存在级联放大的炎症过程，失控的炎症反应，可引起肺泡毛细血管膜损伤和通透性增强，导致间质性水肿和大量肺泡陷闭。这是造成肺损伤的一个主要机制。

ALI患者存在两种系统，全身性炎症反应综合征（SIRS）和代偿性抗炎反应综合征（CARS）[3]，其中SIRS占主导地位。当机体遭受到各种因素的损伤时，炎症因子和抗炎因子失去平衡，导致SIRS和CARS失去平衡，引起一系列综合征，最终可导致MODS。

3.2 APC

APC是一种活性多肽，蛋白C（PC）系统是机体的一种天然抗凝血系统，在肝脏合成，它主要由PC活化后的APC来发挥活性作用。APC的量与凝血酶和PC浓度成正相关[4]。

重症感染所致全身炎症反应综合征（SIRS），其实质是毛细血管内皮细胞的损伤及其级联放大[5-6]。血管内皮一旦损伤，基底膜下方的组织因子（TF）被活化入血[7-8]，可以激活多种凝血因子，导致凝血/抗凝系统紊乱[9-10]，即会造成微血管栓塞，组织的灌注失常，在此过程中，蛋白C转化为APC的过程受阻，加上APC的消耗增加，使得血清中的APC浓度降低，无法对抗高凝状态，导致微小血栓栓塞，致使组织灌注缺血，最终导致MODS[11]，因此SIRS严重患者APC水平较低。

APC抗凝血作用及促进纤维蛋白溶解，可防止微血管的栓塞，提高组织的供氧能力，从而避免组织的损伤。APC抗凝作用是通过三方面起作用：可以使凝血因子Ⅴa和Ⅷa失活；另外，APC可以抑制血小板聚集，还可通过增强纤溶活性起到抗凝作用。这说明APC浓度高的患者预后较好。

目前发现APC存在多种功用，除抗凝血、促纤维蛋白溶解外，还有抑制白介素、肿瘤坏死因子等炎症因子的产生以及由这些炎症因子介导的细胞损伤的作用。因此APC可能成为炎症、凝血级联反应中的一个重要因子[12]。研究发现APC可以抑制LPS诱导的血管内皮细胞的凋亡[13]，这为APC的临床应用，促进患者疾病愈合提供了依据。

APC可以阻止单核细胞产生肿瘤坏死因子、白介素-5，以减少单核和中性粒细胞对损伤内皮的黏附作用，起到抗炎作用。还有研究认为APC能诱导新生血管的产生[13]，从而改善组织的供血能力，也可以减轻组织损伤。在重症肺炎患者中，APC的减少，进一步加重了SIRS的发展，致使病情加重。还有研究认为，除抗凝及抗炎作用外，APC还发挥了细胞屏障保护作用及抗凋亡作用，还可对抗缺血/再灌注（I/R）损伤等。APC具有多种生物学活性，与人类多种疾病发病机制及病理生理过程相关，如脓毒症、缺血/再灌注损伤、血栓性疾病等[14-16]。

Hoffmann等[17]的研究认为，APC能够明显改善毛细血管内白细胞滚动及与内皮的黏附，从而减少了白细胞及所释放促炎因子对内皮细胞的损伤，减少了微循环小栓子的形成，从而维持微循环的灌注，改善了内毒素模型动物的存活率。

基于以上观点，FDA批准rhAPC可应用治疗APACHEⅡ评分≥25分或并发MODS、脓毒性休克、ARDS且没有出血风险的重症感染中，同时提示rhAPC治疗需慎重选择治疗对象，主要对重症患者有益[18]。但其应用时间和安全性尚待进一步验证[19]。

本研究结果提示，重症肺炎组患者血清APC水平较非重症肺炎组患者明显降低，且死亡组较存活组明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示重症肺炎患者APC水平越低，预后越差。

血清中APC水平与肺炎相关，且APC水平反应患者疾病严重程度，且与重症肺炎预后相关，APC水平越低，患者预后越差。

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