自1983年发现幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）以来，Hp感染逐渐成为全球备受关注的公共卫生问题。Hp感染是胃炎、胃十二指肠溃疡、消化不良的主要病因；且Hp感染与胃癌、胃淋巴瘤等恶性肿瘤发生密切相关。根除幽门螺杆菌被认为是胃癌的一级预防措施，也是胃癌防治的研究热点。面对Hp感染率、耐药率逐年上升，如何规范选择高效、经济、副作用少的治疗方案，是每个临床医生不能回避的问题。本文对Hp感染现状及其治疗研究进展报道如下。

Hp是革兰阴性、单级、螺旋形弯曲、多鞭毛、末端钝圆的细菌。1983年最早由澳大利亚医生巴里（Barry）和罗宾（Robin），首次从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离成功，并培养出幽门螺杆菌，原称幽门弯曲菌。Hp是微需氧菌，在绝对厌氧环境下不能生长。Hp感染不存在“Hp携带”状态，不能自发清除，大部分患者无症状。1994年，国际癌症研究机构（IARC）将Hp定义为胃癌的Ⅰ类致癌因子[1]。Hp感染是导致Hp相关性胃炎及消化性溃疡病的主要致病因素。Hp能在人与人之间传播，因此Hp胃炎被定义为一种感染性疾病，同时也是一种传染病[2]。

幽门螺杆菌是特别常见的细菌，全球近一半以上人口感染幽门螺杆菌，在不同地区和不同年龄段人群都有分布。发展中国家Hp感染率高，感染年龄偏小，而我国是感染率较高的发展中国家。自然人群Hp感染在我国成人感染率达41.5%～72.3%，幽门螺杆菌感染与经济、地域环境、生活条件有关[3]。

幽门螺杆菌对抗生素耐药是公共卫生部门面临的十分严峻的问题。Hp耐药与患者性别和年龄等因素相关，分为继发耐药和原发耐药。常用于Hp根除治疗6种抗生素中，克拉霉素原发耐药率为20%～50%，甲硝唑高达40%～70%，左氧氟沙星达20%～50%。且克拉霉素和甲硝唑双重耐药耐药率＞25%[4]。Ji等[5]学者研究显示，Hp对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐药率分别为17.63%、21.37%和95.5%；Hp对甲硝唑+克拉霉素双重耐药率为17.01%，对甲硝唑+左氧氟沙星双重耐药率为18.64%；克拉霉素+左氧氟沙星双重耐药率为7.07%；Hp对克拉霉素+左氧氟沙星+甲硝唑三重耐药率为6.51%。我国广东省Hp克拉霉素的耐药率达27.6%，广西地区Hp克拉霉素耐药率达31.3%[6]。据研究报道显示[7]，重庆城市患者Hp甲硝唑耐药率为82.88%，克拉霉素耐药率为19.82%，左氧氟沙星耐药率为24.32%，Hp甲硝唑耐药率高可能与其价格低廉，广泛用于妇科及口腔科疾病的治疗有关；Hp多重耐药（甲硝唑、克拉霉素、氟喹诺酮类三重耐药）我国达11.5%[8]，给临床医师选药及根除Hp感染带来了极大的困难，与治疗失败紧密相关。

侵入性方法主要依赖于胃镜活检，如胃黏膜涂片染色镜检、快速尿素酶试验（RUT）及病原学细菌培养、组织病理切片染色镜检、相关基因检测等方法。

非侵入性方法包括不依赖胃镜检查，如尿素呼气试验（UBT）、Hp抗原或抗体检测。Hp抗体检测只适用于在自然人群中普查，而不能反映是目前感染或者根除Hp情况。Hp检查方法灵敏性及特异性不同，能导致不同的筛查感染率。国际共识认为粪便抗原检测的准确性与呼气试验相当[9]。UBT检查是灵敏度高，特异性强，快速简单，无创的诊断方法。UBT检查阳性是Hp感染最为直接证据，对Hp检测的灵敏度高，是目前临床广泛使用[10]的诊断方法。

首先，根除幽门螺杆菌感染是治疗消化性溃疡病的基石，也是溃疡愈合及防止复发的主要措施。长期需NSAIDs治疗同时合并Hp感染的患者能从根除Hp治疗中获益[11]，对合并有消化性溃疡的心脑血管病（长期口服阿司匹林）患者是极其有益。其次，研究表明在所有恶性肿瘤中，胃癌导致的死亡排名第三；医疗成本效益分析的研究结果显示，根除Hp感染可减少胃癌治疗相关的医疗费用[12]。

更重要是根除Hp治疗能降低胃癌发病率。胃癌发病降低的程度与Hp根治的早晚及胃内黏膜萎缩程度密切相关。根除Hp治疗能逆转胃黏膜萎缩，阻断萎缩的病程进展，降低胃癌的发生；胃黏膜萎缩、肠化生发生前进行根除Hp感染，防癌效果最明显。通过对Hp感染人群进行大规模Hp根除[13]的研究结果显示Hp感染率可明显降低，消化性溃疡、胃癌发生率；对Hp阳性无症状患者进行根除治疗，其胃癌发生率明显降低。

Hp原发性耐药产生与同类抗生素交叉耐药相关，而继发性耐药主要与治疗方案的选择相关[14]。迄今尚无单一抗生素能有效根除Hp，使用一种抗生素根除率低，且易导致耐药；故推荐两种以上抗生素联合抗Hp治疗。

根据马斯特里赫特共识（MaastrichtV）建议，在克拉霉素耐药率低（<15%）地区，推荐三联疗法作为经验性一线治疗方案[15]。 疗程 7～14 d，推荐 14 d；适当延长疗程时间可提高Hp根除率。意大利学者Zullo等首次提出了序贯疗法。该疗法在克拉霉素和甲硝唑低耐药的情况下优于三联疗法，在克拉霉素和甲硝唑双重耐药时没有明显优势[17]。有meta分析表明[16]，序贯疗法优于三联疗法，这是一种较新的疗法，为Hp感染患者带来新的希望。

铋剂四联疗法由PPI+铋剂+2种抗菌药组成，推荐疗程10～14 d，以14 d为最佳。铋剂为胃黏膜保护剂，能够促进溃疡愈合及降低相关消化酶的活性。铋剂直接杀灭Hp使其耐药地区根除率增加30%～40%，且不产生耐药，短期使用安全性高[5]。据报道克拉霉素耐药区铋剂四联疗法比三联疗法 （82%vs.62%）具有对Hp更高的根除率。因此MaastrichtV共识推荐含铋剂四联疗法为克拉霉素耐药区域以及双重耐药（克拉霉素和甲硝唑）区的一线治疗方案[18]。目前，我国克拉霉素耐药率已达20%～40%，属于高耐药区[19-20]。克拉霉素耐药低于15%地区推荐三联疗法，含铋剂四联疗法则为替代治疗措施。虽然铋剂有一定的肾毒性和神经毒性，但研究结果显示，铋剂四联疗法与标准三联疗的副作用和依从性相同[21]，副作用并未增加。

1998年首次提出伴同疗法，疗程5～7 d，但Hp根除率非常高。多项研究显示，疗程相同、药物剂量相同的伴同疗法与序贯疗法对Hp根除率效果相当，其副作用发生率相同，两种治疗方案的耐受性、依从性均良好[22]。meta分析结果显示5 d或者7 d的伴同疗法优于7 d或者10 d的三联疗法，且伴同疗法比序贯疗法给药更简单[23]。韩国的研究也显示[24]，伴同疗法优于序贯疗法。Hp对抗生素耐药存在地域性，有条件地区可根据药敏试验结果选用敏感抗生素，提高Hp根除率，减少其耐药菌株的产生。

针对Hp耐药、宿主CYP219基因多态性等问题，国内外专家提出了Hp个体化治疗方案。通过检测克拉霉素的敏感基因型及患者的CYP2C19基因多态性，根据检测结果制定个体化治疗方案，提高Hp根除率，降低耐药率及医疗费用[25]。

国内对Hp感染治疗的研究策略还包括抗生素不同组合搭配及调整给药顺序、个体化口腔治疗和肠道微生态菌群的治疗。其中个体化口腔治疗是比较新的治疗策略。研究显示个体化口腔清洁治疗能增加Hp根除率[27]。口腔Hp感染也越来越受到学者的关注，是Hp感染和防治的研究热点[26]。口腔清洁可降低口腔内Hp的细菌滴度，降低口腔Hp感染率。研究显示漱口液添加多聚赖氨酸复合体（L-GML）可增加口腔Hp的清除率[28]。L-GML通过改变细胞膜渗透性，使细胞肿胀、破裂从而导致Hp死亡[29]，局部使用不增加耐药性，不会发生过敏反应。叶国钦等[30]报道显示口腔Hp阳性者用含多聚赖氨酸复合体的漱口液，连续漱口2个月，复查Hp阴转率为81.9%。

口腔Hp定植，与Hp感染根除失败、复发及再感染存在密切相关。我国Hp感染者近70%属于胃Hp感染同时合并口腔Hp感染；Hp感染与经济、生活条件及文化水平密切相关。相互夹菜、共用餐具、父母或老人用嘴试奶温、咀嚼食物后喂给孩子等不注意饮食卫生和不良传统习惯的行为增加Hp感染。提倡用公筷、公勺吃饭，碗筷注意清洗干净并消毒，能减少Hp感染。

目前无法对幽门螺杆菌进行体外培养和药敏试验，根除Hp感染主要为经验性治疗。我国各地广泛存在Hp对抗生素耐药，且耐药率逐年上升，而有限可选用的抗生素也增加根除Hp感染难度。因此根据各地经济状况及医疗资源条件，推选合理的治疗方案，实施个体化治疗，减少Hp耐药率产生和提高根除率。

临床积极开展新疗法及新药物的临床实验，如西医联合中医中药、口腔洁治护理、肠道微生态等；新疗法缓解症状、提高Hp根除率，降低抗生素不良反应、克服耐药发生等作用需通过临床实验进行验证。幽门螺杆菌疫苗是预防、控制Hp在人与人之间感染的理想方法，目前暂无特效的疫苗预防Hp感染。幽门螺杆菌疫苗的研发受到全世界专家的青睐；目前Hp疫苗处于临床试验阶段，该疫苗能否增加抗生素对Hp的敏感性和真正起到预防Hp感染的作用，尚待进一步研究证实。

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