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肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，发病率呈现逐渐增高的趋势，占全身骨折的4%～5%[1]，临床中对于移位较明显的肱骨近端骨折多采用手术内固定治疗[2-3]，随着成角稳定钢板的应用，肱骨近端骨折患者的预后得到了极大改善。胸大肌-三角肌间隙入路是治疗该类型骨折的标准入路，但其手术入路对机体的创伤较大，可导致术后感染、肩关节僵硬、骨折延迟愈合等[4-5]。经三角肌外侧纵行分开入路治疗肱骨近端骨折因其微创临床应用越来越广泛。但有关两种手术入路临床效果优劣的相关文献分析较少，本文选取我院收治的65例肱骨近端骨折患者的临床资料进行分析，旨在探讨两种入路锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的效果，为临床治疗方案的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月～2016年5月我院收治的65例肱骨近端骨折患者作为研究对象，均经CT和X线确诊。纳入标准：年龄≥50岁、无内固定物置入的禁忌证、患者依从性好、受伤至手术时间≤1周。排除标准：多发骨折、病理性骨折及伴有肩关节脱位的患者。依据手术入路的不同将患者分为常规组（33例）和治疗组（32例）。常规组男14例，女19例；年龄50～77岁，平均（63.9±8.7）岁；以骨折 Neer分型，二、三、四部分骨折分别为8、19、6例。治疗组男13例，女19例；年龄 50～76 岁，平均（64.3±9.0）岁；以骨折 Neer分型，二、三、四部分骨折分别为8、18、6例。两组患者的性别、年龄及骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，患者均签属知情同意书。

1.2 手术方法

常规组患者采用胸大肌-三角肌间隙入路手术方法。患者取平卧位，垫高患肩，采用全身麻醉，以胸大肌-三角肌间隙入路进行骨折部位的复位，然后采用克氏针行临时固定，在C臂X线机透视确认复位满意后，取PHILOS钢板置于结节间沟后方1.0 cm处及大结节下0.5 cm固定。

治疗组患者采用经三角肌外侧纵行分开入路手术方法。治疗组患者采用的体位和麻醉方式同常规组。以肩峰下前外侧入路，顺肌纤维方向钝性纵向分离三角肌，暴露肱骨结节及骨折端，并注意保护腋神经。通过牵引及推压等手段达到初步复位，恢复颈干角及肱骨头的后倾角，在C型臂X线机透视下确认基本解剖复位后，采用多枚克氏针进行临时固定。建立骨膜与肌层间的工作通道，注意确保贴近骨膜建立工作通道，从而避免对腋神经的损伤，选取合适规格的PHILO钢板，在肱骨外侧经三角肌间隙紧贴肱骨皮质插入钢板，其顶点与大结节顶点齐平，近端置于大结节上，接骨板闭合置入骨折远端，与肱骨大结节贴附，采用克氏针将近端暂时固定并再次进行复位，经C型臂X线机确认复位良好后，接骨板近端用3、4枚锁定螺钉固定，远端选用2～4枚锁定钉经皮固定。拔除临时固定的克氏针，如果有肩胛下肌、肩袖等损伤给予修复，再次采用C型臂X线机确认骨折基本解剖复位、肩关节被动活动较好及内固定牢固后即可逐层闭合切口。

两组患者术后均给予抗生素等对症治疗，＞60岁患者给予口服抗骨质疏松药物。屈肘90°三角巾悬吊固定患肢7～14 d。术后第2天进行肩关节被动活动训练，第4周可开始主动功能锻炼，3个月后开始抗阻力训练。定期门诊摄片复查骨折的愈合情况。

1.3 观察指标

观察两组患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间及手术并发症。采用Constant评分标准评定肩关节功能[6]，总分 100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后各指标的比较

治疗组患者的术中出血量、骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者术中、术后各指标的比较（

±s）

2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较

常规组患者术后伤口感染2例，大结节骨折块二次脱落1例，内固定松动2例，术后并发症发生率为15.2%；治疗组内固定松动2例，术后并发症发生率6.3%。两组患者的术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=3.85，P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后Constant评分的比较

治疗组患者术后3个月的Constant评分为（85.1±6.9）分，高于常规组的（74.9±7.0）分，差异有统计学意义（t=2.150，P＜0.05）。

3 讨论

肱骨近端骨折手术治疗的主要目的为恢复骨折部位的稳定、恢复肩关节功能，减轻疼痛，提高患者的生活质量。对于移位性肱骨近端骨折，由于骨折类型、骨质条件的不同，迄今为止，对于骨折的治疗方法目前仍未达成明确共识[7-10]。对于少量移位的的肱骨近端骨折，虽然可通过髓内钉进行满意的固定，但老年患者多存在骨质疏松，行髓内钉固定常发生二次移位，效果不佳[11]；对三、四部分骨折患者的治疗中需要对肱骨头稳定固定[12]。近年来，随着成角稳定钢板的应用，肱骨近端骨折患者内固定治疗效果得到了极大的改善，其有较好的角稳定性、应力分散效果及侧壁支撑作用，有效防止了骨质疏松患者骨折的再次移位，术后能早期进行肩关节功能锻炼，促进患者的康复[13]。

胸大肌-三角肌间隙入路是手术治疗肱骨近端骨折的标准入路，但此入路对于骨折手术区域暴露欠佳，需广泛剥离，显露骨折部位时常需切断三角肌前缘，容易损伤旋肱前动脉，造成肱骨头坏死。另外，切断三角肌的前缘会影响肩关节前屈时及上举的力量，并造成患者肩关节的疼痛，影响患者早期功能锻炼，影响肩关节功能的恢复。

经三角肌外侧纵行分开入路手术治疗肱骨近端骨折，此入路能充分暴露大小结节和结节间沟，有利于骨折的复位；且无需切断三角肌前缘，不影响肩关节前屈等功能；经皮微创锁定钢板插入内固定减少了软组织损伤，并能提供充分的力学稳定性。此手术方法能使患者早期进行肩关节功能锻炼，减少并发症的发生[14-15]。此方法因其微创，感染风险减小，利于患者术后的恢复。

本研究结果显示，与常规组比较，治疗组患者的术中出血量少、骨折愈合时间短（P＜0.05），提示经三角肌外侧纵行分开入路方法对机体创伤小，患者恢复快。治疗组患者术后3个月的Constant评分明显优于常规组、术后并发症发生率低于常规组（P＜0.05），提示经三角肌外侧纵行分开入路手术治疗的患者术后早期肩关节功能恢复较好，并减少术后并发症的发生。

综上所述，经三角肌外侧纵行分开入路治疗肱骨近端骨折，具有术中出血量小、骨折愈合时间短、肩关节功能早期恢复较好及术后并发症少等优点，值得临床推广。

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