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脊柱融合术有100多年的历史，在腰椎退行性疾病方面得到广泛的应用，无论在稳定脊柱及维持椎间隙高度上都取得满意的临床效果，是治疗腰椎退行性疾病的金标准[1]。然而在治疗腰椎退变性疾病传统后路腰椎脊柱融合术破坏了棘突韧带复合体，术后邻近节段退变导致邻近节段退变性疾病，即邻椎病。本研究回顾性分析采取保留棘突韧带复合体治疗腰椎退变性病变的26例患者的临床资料，旨在探讨保留棘突韧带复合体治疗腰椎退变性疾病的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月~2014年12月经保守治疗无效采取保留棘突韧带复合体治疗腰椎退变性病变的26例患者的临床资料进行回顾分析，其中男12例，女 14 例；年龄 42~70 岁，平均（54.3±6.8）岁；椎体滑脱5例，椎间盘突出10例，腰椎不稳6例，腰椎管节段性狭窄5例。纳入标准：①腰椎间盘突出急性期后合并持续性腰痛；②慢性椎间盘退变合并腰痛，退变局限在1~2个节段；③由于减压造成节段性不稳倾向；④腰椎间盘病变合并有椎弓病变；⑤临床与影像学同时证实的节段性不稳。排除标准：①多节段腰椎退行性病变；②合并严重骨质疏松；③有感染、肿瘤等病史。

1.2 手术方法

全身麻醉后，取俯卧位，腹部悬空。C臂机透视，定位病变节段，常规暴露病变间隙上下椎棘突、椎板，两侧的关节突、峡部，不暴露横突，以咬骨钳及髓核钳清除所有软组织以暴露进针点，尤其是峡部，以椎板拉钩开软组织，按“人”字脊定位法，咬去少许骨皮质，于病变椎间隙上下椎体分别置入合适椎弓根螺钉，C臂机透视确实椎弓根钉位置好，术中视病情选择双侧大半椎板扩大开窗或单侧半椎板减压，始终保留棘上韧带、棘间韧带、棘突及棘突根部椎板等棘突韧带复合体，最好能保留椎板上缘部分骨质，以支撑棘突韧带复合体，最后咬除黄韧带，如滑脱者峡部增生需探查出口神经根及走行神经根4条神经根，探查椎间盘明确突出位置或滑脱节段或狭窄或不稳节段，如有压迫，应给予切除，松解受压迫的神经根，侧隐窝狭窄者应切除小关节突内侧1/3，再处理椎间隙，硬膜外曲张静脉丛以双极电凝止血。神经拉钩小心牵开并保护神经根，环状切开后纵韧带及纤维环，使用绞刀及刮匙反复于病变椎间隙中切除病变椎间盘髓核组织、软骨终板，保留骨性终板，为椎间隙植骨做准备。取试模插入椎间隙，以递增顺序依次撑开，测量椎间隙宽度，参考术前所测上下间隙高度的平均数，选择较试模直径大1~2 mm的融合器，取切除的椎板做成碎骨粒填入融合器，取植骨漏斗将剩余的碎骨粒填入椎间隙内，冲夯实，最后置入Cage至距椎体后缘0.3~0.5 cm。峡部断裂处及关节突也咬除皮质骨进行植骨。再次C臂机透视确认内固定及Cage位置好，神经根减压满意，放置负压引流管，逐层缝合切口，典型病例见图1~3。

1.3 术后处理及随访

术后常规使用抗感染、消肿止痛、神经营养等支持对症治疗。伤口引流24~48 h后视引流量情况拔出引流管。术后早期活动，第1天开始双下肢屈伸活动，5~7 d开始直腿抬高功能训练；1周可以离床活动，4周后逐渐恢复日常生活自理。

图1 患者梁某手术前后检查结果

a.术前片见退变性腰椎滑脱；b.术后椎弓根钉内固定结合单枚Cage术后侧位DR片；c.术后正位片

1.4 观察指标

所有患者术前、术后末次随访记录疼痛视角模拟评分（VAS）[2]，日本矫形外科学会评分（JOA）及 Os westry功能障碍指数评分（ODI），VAS 满分 10 分：0表示无痛，10代表最痛；JOA满分29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。ODI满分50分，分越高表明功能障碍越严重。临床结果以MacNab标准评定，优：无痛、运动受限，能参加正常工作和活动；良：偶发非神经性疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍为残废和（或）失业状态；差：检出持续的神经根受损表现、术后症状反复发作，不得不手术治疗。术前、术后1周，末次随访时所拍摄腰椎正侧位（术前及随访时加拍过伸过屈动力位）X线，观察术前、术后椎间隙变化，内固定物位置有无松动、断裂、椎间融合情况，采用Suk等[3]的标准评定椎间植骨融合情况，并测量融合相邻节段中立位椎间角度，高度及动力位下椎间活动度（ROM）。依据Cobb法测量动态固定节段Cobb角：过伸位Cobb角-过屈位Cobb角即为椎间活动度（ROM）。目前在判断腰椎融合术后ASD的标准较多，大体上可分为影像学诊断及临床诊断，而影像学诊断又分为X线检查及MRI和CT检查的诊断标准。显然依靠X线的腰椎侧位及动力位更容易普及，根据相邻椎间盘X线片上退变程度的UCLA（University of California,Los Angeles）分型标准[4]来确定影像学上出现的ASD，UCLA分型标准：UCLA A级，椎间隙高度正常；UCLA B级，椎间隙高度减少20%，无明显骨赘形成；UCLA C级，椎间隙高度减少20%，同时增生骨赘长度>3 mm；UCLA D级，出现明显终板硬化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t检验或将数据进行变量转换后进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前及末次随访VAS评分、JOA评分及Oswestry功能障碍指数评分的比较

患者的腰腿痛均有不同程度的改善，手术效果采用视角模拟（VAS）评分和日本矫形外科学会（JOA）评分。随访6～36个月，术后VAS评分、JOA评分及Oswestry功能障碍指数评分均较术前改善，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。临床结果以 Mac-Nab 标准评定，优22例，良2例，可2例，优良率为92.3%。患者的内固定材料无松动、断裂，Cage无脱落，下沉。采用Suk标准评定椎间植骨融合情况，置入融合术后3～12个月X线片示达到骨性融合标准。

表1 术前及末次随访VAS评分,JOA评分及Oswestry功能障碍指数评分的比较（分，

±s）

与术前比较，*P＜0.01

2.2 相邻节段临床影响的结果

随访26例患者，24例融合邻近节段UCLA分型无进展，1例患者由术前UCLA分型B级进展为C级，1例患者由术前UCLA分型C级进展为D级，无一例需要手术治疗，ASD影像学发病率为7.69%。

3 讨论

近年来，尽管非融合技术在腰椎退行性疾病治疗中得到一定的应用，但其远期临床疗效仍不肯定，甚至需融合术来补救，腰椎融合术仍是治疗的金标准[1]。杜国聪等[5]通过回顾性分析10年68例腰椎退行性疾病患者的临床资料，发现后路减压植骨融合内固定术在治疗腰椎退行性病变中近期的效果与单纯减压非融合相似，但是术后2年效果融合组更加显著，且在术后腰腿疼痛复发、邻近节段退变等方面的并发症发生率更低。李明明等[6]也认为腰椎融合术在腰椎退行性病变中可增加腰椎稳定性、解除神经压迫、缓解临床症状及体征。腰椎融合术应该严格掌握手术适应证，其主要为：诊断明确，经正规非手术疗法无效，并影响工作和生活者，包括椎间盘源性腰痛，腰椎间盘突出症，腰椎不稳及轻度腰椎滑脱，应及早实施手术。为避免内植物松动、下沉、植入困难，前方骨桥形成导致椎间隙无法撑开者、严重骨质疏松患者等禁忌使用。多家报道提示椎间融合术为治疗脊柱不稳定等腰椎退行性病变所致腰腿痛的有效方法，也是防范再次手术的重要方法。术中与病变椎间隙恰当植骨并无争议[7]。由于手术中咬取椎板等作为单纯植骨的骨量有限，取髂骨带来新的损伤，术后取骨区疼痛，甚至局部感染发生，增加手术时间及出血量，影响术后康复等弊端，很多患者及术者并不乐意行髂骨取骨。联合Cage成为有效弥补骨量不足的方法，同时也容易被患者接受。在退行性病变中椎弓根钉联合椎间Cage在脊柱融合中比单纯植骨融合率更高，稳定性更好。汤长华等[8]通过5年31例患者应用单枚融合器植骨结合椎弓根系统内固定治疗腰椎狭窄症及腰椎不稳等退行性疾病取得良好的临床效果，认为单枚融合器植骨结合椎弓根系统内固定是理想的手术方法。行全椎板或单侧椎板切除的选择原则上能单边减压就单边，林定坤等[9]认为单侧剥离同样可以达到双侧减压目的，同时行椎弓根内固定术，保留椎板侧可以避免剥离，减少创伤、出血量及手术风险，术后疼痛缓解迅速。李超等[10]也认为应该尽量避免全椎板减压的方式尽可能保留头端后部韧带复合体结构的完整性以减少术后相邻节段退变的发生。本研究26例患者，联合Cage治疗临床结果来看，术后均取得良好的临床效果，Cage无后移位、脱出，有效填充病变椎间隙，术后脊柱融合率高，更好的稳定性。

腰椎退行性病变手术治疗目前仍以后路为主，后路手术对椎板、关节突、棘突等结构破坏，影响脊柱后柱的稳定性[10-11]。本研究在保留棘突韧带复合体的条件下行椎管减压，椎间融合取得了既达到有效减压，松解神经根，顺利融合减压节段，又可有效保护腰椎的稳定性，减少邻近节段退变（ASD）。后方韧带复合体由棘上韧带，棘间韧带黄韧带及小关节囊构成，损伤导致脊柱的稳定性变差，其本身的修复能力也较差，所以在术中如何保护其避免损伤，尤其是保护好棘突韧带复合体，减少对术后脊柱稳定性的影响至关重要。传统后路腰椎融合术对后方韧带复合体的损伤导致稳定性下降诱发ASD发生[12]。任睿双等[13]也在研究保留后方韧带复合体椎间融合术与传统后路开放手术治疗腰椎间盘突出症等退行性病变中，发现保留后方韧带复合体椎间融合术较传统后路开放手术更为适宜，腰椎的稳定性破坏小，减少邻近节段退变，更能明显改善患者术后腰椎功能。腰椎融合术后ASD是指腰椎融合术后与融合区域邻近非融合节段（上或下）出现退行性病变，可能导致腰腿痛症状再次发作，影响腰椎融合术后的远期效果，甚至需手术治疗。在临床上，为区别与影像学上的诊断，要求术后6个月新出现与影像学ASD相符的临床症状，可诊断为邻近节段退变性疾病。近年来在腰椎融合术治疗腰椎退行性疾病得到满意效果，并发症少而被脊柱外科医生普遍应用于治疗多种腰椎退行性疾病,但术后ASD引起了国内外学者的关注。其发生率在众多的文献中也有差别，为3.0%~72.7%，报道不一，而邻近节段退变性疾病显然更低，为1.9%~30.3%。近年来大多数学者研究热点放到ASD发生的影响因素上。尽管患者的自身因素（年龄、性别、绝经期、骨质疏松、早已存在的邻近节段退变及肥胖、吸烟、活动度等）对ASD发生的影响不可避免，但手术相关因素,包括邻近节段预防性减压、椎弓根螺钉植入位置、矢状面平衡、术中椎间隙的过度撑开、融合方式、融合长度、融合角度及融合位置，尤其是后方棘突韧带复合体的完整性影响更大，可操作性也更强。后方棘突韧带复合体损伤影响脊柱的稳定性，其原因在于后方棘突韧带复合体作为限制腰椎前屈的张力带作用丢失，使得融合邻近节段活动度增大，加速ASD。何方生等[14]在实施后路腰椎减压椎间融合内固定治疗术中保留后方韧带复合体的腰椎椎间融合术与切除后方韧带复合体的PLIF术对比研究中也发现腰椎椎间融合术中保留后方韧带复合体比不保留可减少术后早期ASD的发生。近年来微创手术的兴起，对后方韧带复合体损伤性更少，Yee等[15]的回顾性研究提示TLIF较传统开放手术术后ASD的发生率低。

保留棘突韧带复合体治疗腰椎退行性疾病，可以有效减压，松解神经根，顺利融合减压节段，又可有效保护腰椎的稳定性，减少ASD，临床疗效满意，值得在基层医院推广使用。严重的骨性椎管狭窄保留棘突韧带复合体若减压不充分，有神经根疝出的风险；严重的椎体滑脱保留棘突韧带复合体有导致椎体复位困难、减压不充分的可能性。因此应在术中反复权衡利弊，必要时仍需牺牲棘突韧带复合体，否则无法达到满意的手术效果。

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