Article Info

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）的发病率占先天性心脏病的6%～10%，可同时合并其他心血管畸形，也可单独出现[1]，即单纯性ASD，它是一种常见且最简单的心内畸形。临床上采取手术治疗效果确切，传统的术式为外科体外循环下心内修补术，但该方法对患者创伤较大，术后恢复慢[2]。为了降低手术对患者的创伤并提高手术的安全性，临床上出现了一些创新性微创伤手术[3]，如体表超声心动图（TTE）引导下经胸微创封堵术和胸腔镜下修补术，本研究探讨这两种术式在治疗ASD中的应用效果及安全性对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月～2017年1月在我院采用微创手术治疗的ASD患者90例，根据手术方式分为将其分为对照组和观察组，每组45例。年龄5个月～56岁，缺损最大直径5～45 mm。按其手术方式，分为观察组TTE引导下经胸微创封堵术）与对照组胸腔镜下修补术）。两组患者年龄、男女构成比、体重、心功能分级、ASD位置（均为中央型）、ASD最大直径等差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）具有可比性。所有研究对象均无合并其他需手术矫正的心血管畸形，无其他内外科疾病且能耐受手术。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均进行术前沟通并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察组本组患者采用TTE引导下经胸微创封堵术。麻醉方式为气管插管全身麻醉。患者平卧位右胸部垫高30°，经胸骨右缘第4肋间做2～3 cm切口进胸，牵开器撑开切口，推开右肺叶，在膈神经前 15～20 mm处切开并悬吊心包，暴露右心房。全身肝素化（静注肝素1 mg/kg），在ASD中心正对右心房外侧壁的部分使用4-0 prolene双头针线带垫片荷包缝合，在荷包正中钻孔后，置入经肝素处理的带封堵器的输送鞘管，手术过程中实时经胸超声监测引导，输送鞘管穿过ASD至左心房，然后释放左房伞，回拉鞘管，使左房伞与左心房面房间隔紧贴，再在右心房中释放右房伞，推拉封堵器使两伞叶对合牢靠，将ASD闭合。超声监测如封堵器周围无明显残余分流，各房室瓣无反流，上、下腔静脉，冠状静脉及肺静脉回流不受阻，封堵器打开形状正常，提示手术成功。然后撤出输送鞘管，结扎荷包线，中和肝素，缝合心包，止血、膨肺、逐层关胸，放置引流管。术后常规口服肠溶性阿司匹林抗凝治疗6个月（剂量3 mg/kg）。（封堵器由上海形状记忆合金材料有限公司生产，型号6～42 mm）。

1.2.2 对照组本组主要采用胸腔镜修补术。麻醉方式为：气管插管全身麻醉。患者平卧位，分别于右侧腋前线第7肋间（或第5肋间）、右腋前线第3肋间、胸骨右缘第3肋间稍外侧切开约1.5 cm，作为胸腔镜置镜孔和2个操作孔，肝素化后建立体外循环。切开右心房后，取相应大小牛心包补片修补ASD。鱼精蛋白中和肝素，放置引流管，逐层关胸。

表1 两组患者一般资料的比较（n）

1.3 观察指标

比较两组临床手术效果及术后并发症发生情况。临床手术效果包括：手术成功率、手术时间、手术切口大小、术中出血量、术后胸腔引流量、总输血量、ICU入住时间、使用呼吸机时间、术后住院时间、住院总费用。术后并发症包括心脏穿孔，术后封堵器脱落、脑栓塞、肺部感染、肺不张、胸腔积液、心律失常、残余分流、手术切口愈合不良、死亡等情况。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床手术效果的比较

两组患者的手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而观察组患者的手术时间、术后ICU入住时间、使用呼吸机时间、术后住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的手术切口显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者的住院总费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量、术后胸腔引流量、总输血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。观察组中有2例患者释放封堵器后，推拉发现封堵器不牢靠，因封堵失败故中转开胸体外循环下ASD修补术，术中发现其ASD部分残缘菲薄且短，以致封堵器难以固定。

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

两组患者的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后均未发生心脏穿孔、术后封堵器脱落、脑栓塞、肺不张、胸腔积液、心律失常及死亡。观察组1例手术切口愈合不良，为封堵器放置失败中转开胸的患者；对照组1例术后发生肺部感染，两例患者均导致住院时间延长，住院费用增加。两组患者术后3个月复查彩超均提示封堵器位置良好，未见残余分流，房室瓣无反流,上腔静脉、下腔静脉及冠状静脉窦回流通畅。

表2 两组患者临床手术效果的比较（

±s）

3 讨论

ASD是常见的先天性心脏病之一，可导致房室间血流动力学障碍，影响患者健康，严重者危及生命[4-5]。低温体外循环下正中开胸直视修补术是传统的治疗ASD的方法[6]，但该术式对患者创伤大，临床医生一直努力不断改进术式，希望能最大限度地减轻患者痛苦的安全有效且更符合现代医疗要求的微创手术运用于临床。胸腔镜下ASD修补术就是继传统手术后出现的治疗ASD的微创手术方式之一，它的优点主要表现为手术创面小，无需劈开胸骨，术后患者疼痛减轻，恢复较快。但是，不足之处在于它需要在体外循环下完成手术操作，未能实现真正意义上的微创。TTE引导下经胸微创ASD封堵术，又称非体外循环下ASD经胸封堵术，是一种结合外科传统手术和内科介入治疗的杂交手术。该术式经胸部小切口置入带封堵器的输送鞘管，结合TTE（胸壁）引导下完成ASD的封堵，其优点包括：①手术创面小，符合美容要求；②无需体外循环，对患者呼吸系统、循环系统的不良影响小；③手术操作路径短，便于控制，安全可行。手术过程中可通过推拉试验检测封堵器的牢固程度，还可准确地调整封堵器的位置，但偶尔也有封堵器放置失败的情况发生，这时可回收封堵器重新封堵或（也）可以立即中转开胸手术加以补救，安全系数高[7]，实现一站式治疗；④应用范围广。虽然食管超声引导监护是经胸微创ASD封堵术的首选[8-9]，但其操作繁琐，应用受限（因食管探头难以置入婴幼儿低龄低体重儿体内，并且还有食管穿孔的风险）。TTE（胸）具有操作简单、无创等优点[10]，并且临床疗效方面与食管超声相比两者无明显差异[11]，适用于婴幼儿低龄低体重儿。另外，TTE引导下经胸微创ASD封堵术操作过程不受静脉血管内径的限制，对婴幼儿低龄低体重儿也适合[12]。

本研究中两组患者均无围手术期死亡病例，手术成功率高，术后并发症少，可见两种手术方式均是治疗ASD的安全有效的方法。两种术式相比，TTE引导下经胸微创ASD封堵术组手术时间短，无需体外循环，操作简便，对患者创伤小，术后恢复快。笔者总结手术成功关键因素在于：①选择继发孔型左向右分流ASD患者且不合并其他需手术的心脏畸形为宜，上腔型、下腔型及混合型均不宜行此术式。②ASD最大直径＜36 mm，缺损边缘与冠状静脉窦、上腔静脉、下腔静脉及肺静脉的距离均要＞4 mm，与房室瓣的距离均要＞7 mm，主动脉瓣侧可无边[13-15]。③选择封堵器的型号要与ASD的最大直径相匹配（一般房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径），封堵器过大或过小均会造成移位、脱落、残余分流等情况[2]。

综上所述，TTE引导下经胸微创ASD封堵术临床效果显著，易于操作，手术时间短，患者创伤小痛苦少，术后恢复快，适用于所有年龄段患者，无特殊设备要求，应在临床上加以推广并应用，从而实现真正意义上的微创心内手术。

[参考文献]

[1]Zhu P，Sun Y，Yang Q，et al.Intraoperative device closure of atrial septal defects with minimal transthoracic invasion：a single-center experience[J].Texas Heart Institute Journal，2013，40（3）：256-260.

[2]李才，田作春，朱勇德，等.127例经胸微创房间隔缺损封堵术的临床应用研究[J].重庆医学，2015，44（30）：4267-4269.

[3]Chitwood WR，Rodriguez E，Chu MW，et al.Robotic mitral valve repairs in 300 patients：A single-center experience[J].J Thorac Cardiovasc Sury，2008， 136（2）：436-441.

[4]宋振江，李晓峰，柏松，等.先心病房间隔缺损介入治疗前后心功能对照研究[J].中国医药导报，2015，12（29）：55-58.

[5]王春凤，曹剑锋，辛鸿飞.实时三维超声心动图在房间隔缺损介入封堵术中的应用[J].中国中西医结合影像学杂志，2013，11（1）：153-155.

[6]朱晓东，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：398-410.

[7]崔政，宋兵.非体外循环经胸微创封堵术治疗房间隔缺损的临床应用[J].中国当代医药，2013，20（33）：17-19.

[8]唐红，张尔永，解俊敏，等.食管超声心动图监测下经胸微创房间隔缺损封堵术[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，（5）：349-351.

[9]全丽娟，金惠红，朱文军.三维食管超声心动图在经胸小切口房间隔缺损封堵术中的应用[J].心脑血管病防治，2014，14（3）：204-206.

[10]李春平，韩涛.经胸超声心动图引导下经皮房间隔缺损封堵术 35 例临床分析[J].中外医学研究，2017，26（10）：20-21.

[11]Teo KS，Disney PJ，Dundon BK，et al.Assessment of atrial septaldefects in adults comparing cardiovascular magnetic resonance with transoesophageal echocardiography[J].J Cardiovasc Magn Reson，2010，12（1）：44.

[12]张泽伟.先天性心脏病的外科治疗进展[J].中国医师杂志，2014，16（9）：1009-1011.

[13]孙晓宁，赵强，陈安清，等.右胸小切口封堵缺乏边缘的Ⅱ孔型房间隔缺损[J].中华胸心血管外科杂志，2009，25（2）：93－95.

[14]Walther T，Binner C，Rastan A，et al.Surgical atrial septal defect closure after interventional occluder placement：incidence and outcome[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134（3）：731-737.

[15]邢泉生.先天性心脏病经胸微创封堵术[M].北京：人民卫生出版社，2014：169-174.

[Abstract]ObjectiveTo investigate the difference of clinical effect of transthoracic minimally-invasive closure and thoracoscopic repair in the treatment of atrial septal defect(ASD)under the guidance of transthoracic echocardiography(TTE)so as to analyze the advantages and disadvantages of two surgeries and discuss the best choice.MethodsNinety patients with ASD who underwent minimally invasive surgery in our hospital from July 2011 to January 2017 were selected and divided into control group and observation group according to the operation mode,with 45 cases in each group.The observation group was treated with transthoracic minimally invasive occlusion guided by body surface TTE,and the control group was treated with video-assisted thoracoscopic repair.The therapeutic effects of the two groups were compared.Altogether There was no significant difference between the two groups(P＞0.05).The operation time,ICU stay time,ventilator use time and hospital stay were significantly shorter in the observation group than those in the control group(P＜0.05).The size of surgical incision in the observation group was significantly smaller than that in the control group (P＜0.05).The total cost of hospitalization in the observation group was lower than that in the control group(P＜0.05).The amount of intraoperative bleeding,postoperative thoracic drainage and total blood transfusion in the observation group were lower than that in the control group (P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups(P＞0.05).ResultsThere was no significant difference between the two groups(P＞0.05).The operation time,ICU stay time,ventilator use time and hospital stay were significantly shorter in the observation group than those in the control group(P＜0.05).The size of surgical incision in the observation group was significantly smaller than that in the control group (P＜0.05).The total cost of hospitalization in the observation group was lower than that in the control group(P＜0.05).The amount of intraoperative bleeding,postoperative thoracic drainage and total blood transfusion in the observation group were lower than that in the control group (P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups(P＞0.05).ConclusionBoth the two surgeries are safe and effective methods for the treatment of ASD.But the TTE-guided minimally-invasive ASD closure has the features of less trauma,simple operation and significant clinical effect without extracorporeal circulation,which can be applied in the grass-roots units.