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颅内动脉瘤是颅内动脉管壁的异常瘤样扩张所致[1]，是临床常见病，其破裂是引起蛛网膜下腔出血的常见原因之一，如治疗不及时则有较高的病死率[2]。动脉瘤破裂出血是常见的脑血管意外疾病，威肋患者的生命健康[3]，所以快捷方便的影像学检查方法可有效改善患者的预后状况，提高生存率。64排螺旋CT血管造影具有无创、便捷，价格低廉，安全且易于实施的优点，目前已被广泛应用于临床[4]。本研究选取疑似颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血患者的CT血管造影及DSA影像学检查进行对比分析，旨在探讨64排螺旋CT血管造影对颅内动脉瘤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月～2017年3月在我院诊治的30例疑似颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，其中男9例，女21例；年龄19～79岁，平均56.9岁；主要临床表现为头痛、呕吐、恶心、神志不清、昏迷等。CT平扫提示蛛网膜下腔出血23例，脑内血肿5例，脑室出血8例，脑梗死3例。所有入选患者均行64排螺旋CT血管造影检查和DSA检查，检查前均与患者或家属解释说明，并且自愿签署书面同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 64排螺旋CT血管造影采用Philips Brilliance 64型64排螺旋CT机行螺旋扫描，层厚0.5 mm，自颈第一椎体下缘至颅顶。造影剂选用优维显370 mg I/ml，单筒高压注射器经肘正中静脉注射，流率4.0～5.0 ml/s。图像扫描完成后经影像处理工作站（版本为V4.5.3.40140型）进行多层平面重建（multiplanar reformation，MPR）、容积再现（volume rendering，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等显示脑血管形态，通过三维血管成像观察颅内动脉瘤的情况，检查结果与DSA对比分析。

1.2.2 数字减影血管造影采用美国GE公司生产的C形臂数字减影设备（DSA），经股动脉置入6F动脉鞘，再插入5F造影导管，进行左、右颈内动脉和左、右椎动脉造影。造影剂用量：颈内动脉造影流率6 ml/s，总量9 ml/次；椎动脉造影流率5 ml/s，总量7 ml/次。进行摄片并对图像在工作站处理分析。

1.2.3 图像结果分析经两位影像副主任医师及介入医师对图像进行分析得出一致结果，并能够在工作站上根据需要任意旋转图像以获得颅内动脉瘤的CT图像显示最佳，记录结果作对比分析，重点记录观察颅内动脉瘤的大小、数量、部位和载瘤动脉的关系以及是否合并血栓、烟雾病等。颅内动脉呈囊状、梭状或不规则状的局限性扩张为动脉瘤的诊断标准[5]，并经头颅CTA、DSA诊断为动脉瘤。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对CT血管造影、DSA检查结果进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者一般情况分析

30例疑似颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者经手术或血管介入栓塞确诊颅内动脉瘤25例，其中2例为脑血管畸形（AVM），3例为烟雾病，均不作为研究范围。

2.2 CT血管造影与DSA检查结果分析

CT血管造影诊断颅内动脉瘤22例，1例可疑经DSA检查确诊为动脉瘤，颅内动脉瘤诊断符合率为92%（23/25）。CT血管造影显示动脉瘤部位为：后交通动脉4例，颈内动脉交通段3例，前交通动脉6例（图1），大脑前动脉1例，大脑中动脉7例[M1/M2段4例（图2），海绵窦段 1例，眼段 1例（图3），床突段1例]，基底动脉2例。DSA检查诊断颅内动脉瘤24例，符合率为96%（24/25）。DSA检查显示与CTA显示部位除后交通动脉较前者多1例外，其余部分的动脉瘤部位基本相同。动脉瘤最大19 mm×17 mm，最小2 mm×1.5 mm；形态呈囊状23个，梭形2个。CT血管造影所显示瘤颈及载瘤动脉清晰。本研究有2例患者动脉壁伴钙化斑块，管腔轻度狭窄，无并发烟雾病发生。

图1 大脑前交通动脉CT血管造影影像

A～D为同一患者，A～C为CT血管造影显示大脑前交通动脉一囊状动脉瘤样膨出，约3 mm×2 mm，瘤颈窄，清晰显示；D为DSA检查结果，同CTA一样

图2 右侧大脑中动脉CT血管造影影像

A～D为同一患者，A～B为CT血管造影显示右侧大脑中动脉MI段分叉处囊状动脉瘤，约3 mm×3 mm，瘤颈窄，清晰显示；C为DSA检查结果，同CT血管造一样；D为DSA行右侧动脉瘤弹簧圈栓塞术后，显示动脉瘤填塞致密，弹簧圈固定在位，载瘤动脉通畅

图3 左侧颈内动脉眼动脉段CT血管造影影像

A～C为CT血管造影显示左侧颈内动脉眼动脉段一巨大囊状动脉瘤，约17 mm×19 mm，瘤颈宽，清晰显示，顶端局部稍锥形隆起；D为DSA提示左侧颈内动脉眼段一大型动脉瘤，顶端一小假性动脉瘤

2.3 颅内动脉瘤治疗

行DSA血管弹簧圈栓塞治疗18例，手术治疗7例，其中转诊上级医院治疗9例。

2.4 两种方法检查结果的比较

CT血管造影及DSA两种检查方法对颅内动脉瘤显示的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两种方法检查结果的比较（n）

3 讨论

颅内动脉瘤是目前危害人类生命健康的常见疾病之一，据流行病学资料显示，颅内动脉瘤发病年龄高峰为40～60岁，约90%位于前循环，10%位于椎基底动脉系统，好发部位位于Willis环及其分支、分叉和弯曲部，70%～80%为单发颅内动脉瘤，多发占20%～30%。临床上脑内出血患者约85%的蛛网膜下腔出血是由颅内动脉瘤破裂引起，10%～15%病例可导致猝死。第2次出血后病死率和致残率明显较第1次高[6-9]。颅内动脉瘤发病原因可能与遗传因素、自身免疫反应、血管流体动力学、动脉硬化、创伤、感染等因素有关。患者所遗传的基因控制与肿瘤形成有关的因子活性在医学上称之为先天性颅内动脉瘤。文献报道自身免疫反应失误会致血管内皮细胞的破坏，使血管的基底层与血液中的物质直接接触，诱发动脉瘤[10]。血管流体动力学变化对颅内动脉瘤亦产生很大的影响[11]。血管的结构不同，产生的冲击力、切应力亦不同，血管血流对管壁的作用力相比较平滑肌有很大区别，尤其出现在血管分叉处，这时颅内动脉瘤的出现概率较高。颅内动脉瘤以脑底动脉环前循环多见，本研究有17例颅内动脉瘤位于前循环。少数发生在后循环。大部分患者会出现颅内蛛网膜下腔出血、脑室内积血，其中5例为脑内血肿，入院急诊CT血管造影检查后行急诊手术，术后恢复良好，由此推理颅内动脉瘤破裂可能与颅内血管解剖结构、走行及血液动力学、血管变异有关，其次动脉血管流量加大等也许是颅内动脉瘤形成、破裂出血的原因之一。徐亚等[12]的研究显示，一侧大脑前动脉A1段发育不良或缺如亦是颅内动脉瘤破裂的原因之一。

DSA是目前脑动脉瘤诊断国际认可的“金标准”，对颅内动脉瘤及血液动力学可很好地显示，能够为临床治疗提供依据。但DSA存在多种局限性：①患者、医生暴露电离辐射，且对动脉瘤壁的钙化及血栓情况显示不如CTA；②DSA属于有创检查，易造成血管痉挛，有损伤动脉内膜、血栓脱落等发生，亦可发生相关并发症；③DSA检查需要严格的培训人员操作，采用无菌技术和专用导管导丝，在专门血管造影室进行，且患者必须住院；④DSA检查费用高，耗时，患者必须住院；⑤DSA检查只能显示动脉血管结构，不能同时显示脑组织[13]。

与DSA相比较，CT血管造影检查和诊断时间大大缩短，降低患者术前再出血的发生率。随着医学影像技术和计算机技术的进步，CTA在颅内动脉瘤的广泛应用，为临床提供了很多有价值的依据[14-15]。Philips Brilliance 64排螺旋CT机具有更快的扫描速度，空间分辨率高，获取各向同性数据能力强，重建图像显示清晰，且CT血管造影检查操作简捷、安全、无创伤性、无并发症，准确率高、时间和空间分辨率较高，检查费用低、病患易于接受。图像后处理软件应用VR、MIP、MPR，可获得高质量的脑血管系统的三维解剖学图像，CTA图像立体感强，可任意轴向旋转，清晰显示颅内动脉瘤最佳轴位、冠状位、矢状位，可显示多血管、多角度观察动脉瘤的情况，能够对动脉瘤壁的钙化、附壁血栓、邻近颅骨进行良好显示，可以为临床医师手术治疗最佳工作角度的选择提供参考依据[16]。CT血管造影检查提示动脉瘤的患者，在行DSA检查时目的性更清晰、明确，在进行血管弹簧圈栓塞治疗前造影检查时，可以先找目标血管和最佳角度，这样可以节省检查时间，减少患者及医师的辐射影响。临床常常遇到的实际情况是患者就诊时往往表现为危重状态，伴有颅内大出血，必须行开颅手术治疗，因条件或病情不允许行相关的检查，如CTA、DSA、MRI等，如在不清楚动脉瘤性质的情况下做手术，患者的死亡率高达60%～80%。自发性脑内出血患者在有生命危险和开颅指征时，应立即进行CTA检查明确有无颅内动脉瘤，如有可依CT血管造影检查动脉瘤形态作切除或包埋等处理，并确保主要血管畅通，可减少术中大出血，减少术后脑梗死，降低患者的功能损伤，最大限度地提高患者的生活质量。

本研究结果显示，颅内动脉瘤25例，经CT血管造影检查诊断颅内动脉瘤23例，其诊断符合率占总例数92%，提示64排螺旋CT血管造影检查技术在颅内动脉瘤方面具有较高的诊断符合率，在检出率方面亦较高。而经DSA检查，诊断颅内动脉瘤24例，诊断符合率96%。两种检查方法在颅内动脉瘤的检出率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。CT血管造影检查可显示颅内动脉瘤的形态、动脉瘤颈及载瘤动脉的关系[17]，亦可清晰显示颅内动脉瘤的大小、数量、部位和载瘤动脉的关系以及是否合并血栓、烟雾病等，尤其是适合在基层医院开展，值得临床推广。

CT血管造影检查1例可疑动脉瘤存在，后经DSA证实为颅内动脉瘤，可见CT血管造影亦有不足：①CTA检查只能观察颅内血管解剖结构，而不能显示血管血流动力学情况，如一些小的穿支动脉亦不能显示。②靠近颅底骨质的动脉瘤容易受到干扰，因此医师或技师责任心问题甚为重要；数据重建后使用自带软件自动去骨和末梢血管动静脉，易引起图像信息丢失[18]。③CTA检查阴性的患者仍建议临床行DSA检查，时间通常3周后执行。④患者要合作配合，对于躁动、不合作的患者建议头部固定，使用镇静药物后行CT血管造影检查。CT血管造影亦可应用于颅内动脉瘤术后评估、随访等中。

临床工作中如表现为蛛网膜下腔出血的患者，突发剧烈头痛，需要尽快查明其出血原因是否由颅内动脉瘤破裂引起，尽早明确诊断并及时治疗，预防动脉瘤破裂出血的再次发生，降低死亡率和致残率的发生。

综上所述，64排螺旋CT血管造影是一种无创的诊断颅内动脉瘤的新技术，其优势明显，检查者在门诊就可以完成，而且可以避免一些与DSA相关的并发症。CTA的图像采集较DSA快速，尤其是在颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的首选检查方法，临床应用可行性较大，能够最大程度地提高手术成功率，有助于指导手术或介入治疗。

[参考文献]

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：764.

[2]张卫生.多层螺旋CT血管造影诊断颅内动脉瘤价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（7）：690-691.

[3]何珍，张继扬，徐勐，等.胚胎型大脑后动脉伴发颅内动脉瘤的多层螺旋CT血管造影分析[J].中国临床医学影像杂志，2016，27（8）：538-542.

[4]徐小军，于建刚，孙敏，等.头颅CT血管造影对颅内动脉瘤诊断价值的临床研究[J].卒中与神经疾病，2012，19（1）：38-40.

[5]欧阳墉.数字减影血管造影诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2000：56-57.

[6]苏若为，田新华.颅内动脉瘤的流行病学研究[J].国际脑血管病杂志，2008，16（5）：332-335.

[7]朱青峰，王国芳，周志国.分叶状颅内动脉瘤血管内治疗体会[J].中华神经医学杂志，2013，12（11）：1168-1170.

[8]郑功远，周志刚.64层螺旋CT血管成像对颅内动脉瘤的诊断价值[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（17）：26-27.

[9]Bilstra EH，Rinkel GJ，Algra A，et al.Rebleeding secondary ischemia，and timing of operation in patients with subarachnoid hemorrhage[J].Neurology，2000，55（11）：1656-1660.

[10]周胜利，王宗盛，周霞.数字减影和常规CTA在颅内动脉瘤诊断中的对照研究[J].医学影像学杂志，2010，34（2）：89-90.

[11]徐孝持，郑永.64排螺旋CT造影诊断急性颅内动脉瘤破裂应用价值[J].医药论坛杂志，2010，15（16）：26-27.

[12]徐亚，虞正权，李中林.应用三维CT血管造影模拟颅内动脉瘤手术入路[J].第二军医大学学报，2009，30（5）：532-536.

[13]叶印泉，肖新兰，唐小平，等.MRA与CTA在颅内动脉瘤诊断价值的比较[J].医学影像学杂志，2014，24（1）：9-11.

[14]康瑞，王锡明.医学影像学技术在颅内动脉瘤诊疗中的应用[J].医学影像学杂志，2016，26（4）：720-722.

[15]张丽萍，唐秉航，李良才，等.自发性颅内出血患者的CT血管造影或数字减影血管造影：回顾性病例系列研究[J].国际脑血管病杂志，2013，21（11）：827-831.

[16]徐文，郑晓林.256层螺旋CT血管成像诊断脑动脉瘤的价值并与DSA的比较[J].中国CT和MRI杂志，2014，12（4）：92-95.

[17]崔世民，刘梅丽.颅脑图像新技术诊断图谱[M].北京：人民卫生出版社，2006：224-225.

[18]牛合平，王江涛，张世凤，等.颅内动脉瘤夹闭术后64排CTA 检查的应用[J].解放军预防医学杂志，2015，33（4）：423-424.