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小儿尿道下裂是常见的小儿泌尿系统生殖器畸形，其发病机制复杂，解剖结构呈现尿道异位开口于尿道腹侧，且阴茎下曲有不同程度畸形。该疾病采用手术治疗是唯一的治愈办法，由于患儿多无法站立解尿，容易引发心理问题，因此临床多主张早期手术，尽早修复阴茎外形，恢复正常排尿功能，减少对成年后性生活能力的影响[1]。但临床无标准术式，可采用的术式较多，且各有利弊，最常见的问题是术后容易发生尿瘘，是临床手术的一大难题。尿道板纵切卷管尿道成形术（tubularized incised plate，TIP）是近年来较为提倡的一种术式，具有操作简单、术后阴茎外观满意、并发症少等优点[2]。本研究选取在我院外科治疗的82例小儿尿道下裂患儿作为研究对象，改进了TIP手术，探讨改良TIP在治疗小儿尿道下裂中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月～2016年3月在我院外科治疗的82例小儿尿道下裂患儿作为研究对象，按照随机数字表法将其分为两组，每组各41例。观察组患者均为男性，年龄 1～7 岁，平均（3.7±1.9）岁；对照组患者均为男性，年龄 1～8 岁，平均（3.9±2.1）岁。所有患儿均符合小儿尿道下裂诊断标准，通过临床查体发现外观的特征性改变确诊；其中，阴茎体型42例，冠状沟型29例，阴茎阴囊型11例；所有患儿均首次采用手术治疗，且为非会阴型尿道下裂。术前排除泌尿系感染者。两组患儿的年龄、病变类型、严重程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者家属均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患者采用传统手术方法治疗，单纯采用TIP，未加盖阴茎背侧筋膜瓣。观察组患者采用改良TIP治疗，患儿均采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰卧位，垂直牵引阴茎头，放置气囊导尿管，尿道外口用扩张器适度扩张，或直接纵行剪开狭窄的膜状尿道外口，自尿道外口向阴茎远端做U形切口，切口深达白膜表面，龟头部切口达阴茎海绵体表面，近端达尿道外口约2 cm，远端达龟头前端，长度0.5～0.8 cm，具体视患儿年龄、阴茎发育情况而定。游离尿道海绵体两翼0.5 cm，备吻合，半环形切断包皮内板在距离冠状沟0.8 cm处，将近侧阴茎皮肤向下牵引至阴茎根部，游离腹侧全部纤维筋膜，切除纤维条索组织，钝性分离两侧的阴茎头翼瓣，尽量纠正阴茎下弯，使其保持伸直；自尿道板正中部位行纵形全段切开，以深达阴茎海绵体深筋膜为宜，将皮瓣充分展开至1.0～1.2 cm，留置6-8号folly′s硅胶导尿管在其中，使导尿管被皮瓣两缘完全包围，两端内翻，以6-0单桥可吸收线将连接吻合成皮管，行间断垂直褥式缝合对尿道海绵体两翼，皮管前端进行包埋并成形龟头。充分游离阴茎两侧肉膜组织，游离的组织带蒂交叉覆盖形成尿道，接着游离阴茎背侧皮下带血管蒂筋膜组织、将其操作转移至阴茎腹侧，使皮管整条包埋。将阴茎背侧皮肤自正中纵向剪开，两翼外展转移覆盖至阴茎腹侧，使阴茎皮肤覆盖整个阴茎创面，最后间断缝合。对切口予以凡士林纱布、多孔网眼纱包扎阴茎，外面用3M弹力绷带适度加压包扎。术后常规抗感染3～5 d，每日用抗生素软膏涂抹龟头，术后1周拆除包扎敷料，术后9～10 d可实施拔管，自行排尿[3-4]。术后随访6～15个月。

1.3 观察指标

比较两组患儿的治疗效果；比较两组患儿术后尿瘘、尿道狭窄、感染等并发症发生率；比较观察组阴茎体型、冠状沟型和阴茎阴囊型术后尿瘘的发生率；记录二次手术治疗尿瘘及尿道狭窄情况。

1.4 治疗效果判定标准

痊愈：症状及体征完全消失，阴茎伸直充分，尿道外口于龟头前端正位开口，自行排尿通畅且无任何不适，无尿瘘及尿道狭窄等并发症发生；显效：症状及体征明显改善，阴茎伸直尚佳，尿道外口位于龟头前端正位，自行排尿较为通畅，但有轻微疼痛，基本未发生尿瘘及尿道狭窄等并发症；有效：症状及体征有所好转，阴茎伸直尚可，尿道外口基本位于龟头前端正位，排尿有一定改善，但有疼痛感，可有并发症发生，经处理后好转；无效：症状及体征无明显改善，阴茎仍有明显弯曲，尿道外口位置不佳，排尿困难，疼痛明显[5]。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗效果的比较

术后随访6～15个月，观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1），患儿阴茎形状正常，尿道开口正位，排尿通畅，阴茎无弯曲。

表1 两组患儿治疗效果的比较（例）

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组患儿术后并发症发生率的比较

术后，观察组患者尿瘘、尿道狭窄、感染等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿术后并发症发生率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05

2.3 观察组患儿各证型尿瘘发生率的比较

观察组41例患儿中，阴茎体型22例，发生尿瘘2例（9.09%）；冠状沟型14例，无尿瘘发生；阴茎阴囊型5例，发生尿瘘1例（20.0%），阴茎阴囊型的尿瘘发生率最高。阴茎体型、冠状沟型和阴茎阴囊型术后尿瘘的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。尿瘘者行尿瘘修补术后痊愈，尿道狭窄者经尿道扩张术后痊愈。

3 讨论

小儿尿道下裂属于先天性疾病，手术是治疗的唯一方法。临床认为最佳的治疗年龄是9～18个月，一般认为发病与基因突变及内分泌紊乱有关[6]。手术内容包括纠正阴茎下弯和尿道成形两个部分，但可操作的术式繁多，且无统一标准，最终目的均为完成一期修复和保留尿道板[7]。

改良TIP是在Snodgrass术式基础上发展而来的，其手术优势明显，体现在恢复阴茎形态及功能、降低术后并发症方面：①手术取材方便且操作相对简单。尿道板接近生理位置，利于其原位成形尿道，可提供丰富的血供和神经支配，使新成形尿道易于成活，且生机和弹性良好，有利于获得良好生理功能，减少尿瘘及尿道狭窄等并发症发生[8]。②尿道板皮肤能够良好耐尿液刺激，且较为光滑，无明显毛发，有利于降低远期尿结石的发生率[9]。③新尿道在原尿道的基础上保持了良好的延续性，成形尿道外口可达龟头最前端，无需环形吻合，使得术后即便发生尿道狭窄也多位于尿道外口，降低扩张难度，可获得更好的临床效果[10]。④龟头部尿道海绵体两翼缝合可完全包埋皮管前段，使龟头获得较为美观的外型，恢复生理形态。⑤采用多层化原则，本术式在原Snodgrass术式基础上改良而来，将阴茎两侧肉膜组织带蒂交叉覆盖成形的尿道，使成形尿道的腹侧吻合口强度得到增强，同时利用阴茎背侧皮肤的带血管蒂筋膜组织包埋成型皮管，使新尿道获得足够血供支持，促进新尿道的成活和生长，最大限度减少尿瘘发生。此操作可使阴茎圆钝饱满，恢复形态美观，阴茎外观似包皮环切状[11-12]。⑥尿道板纵形切开处可达到非瘢痕性愈合，为正常上皮组织覆盖生长，从而增加尿道板的宽度、减少缝合张力，降低术后尿道狭窄发生[13]。

临床在手术时应充分掌握改良TIP的适应症，适应症为阴茎下弯相对较轻的冠状沟型或阴茎体型尿道下裂，禁忌症为阴茎下弯严重、尿道板薄而短缩、阴茎阴囊型以及会阴型尿道下裂[14-17]。

本研究结果提示，观察组患者的治疗总有效率为97.56%，明显高于对照组的85.37%，差异有统计学意义（P＜0.05），患儿阴茎形状正常，尿道开口正位，排尿通畅，阴茎无弯曲。术后，观察组患者尿瘘、尿道狭窄、感染等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患儿的阴茎阴囊型的尿瘘发生率最高，其次为阴茎体型，冠状沟型未发生尿瘘，阴茎体型、冠状沟型和阴茎阴囊型术后尿瘘的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。尿瘘者行尿瘘修补术后痊愈，尿道狭窄者经尿道扩张术后痊愈。充分证明改良TIP的临床治疗效果良好，治愈率高，预后好，并发症少，对于出现并发症的患儿经过二次手术修复可达到治愈效果。

综上所述，改良TIP在治疗小儿尿道下裂中有确切疗效，能有效恢复阴茎外形美观，达到良好的排尿功能，且并发症少，值得在临床推广使用。

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