刘雪峰 施丽娇 李炳花

湘雅萍矿合作医院泌尿外科，江西萍乡 337000

[摘要]目的探讨输尿管软镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石的临床效果。方法选择2015年7月～2017年2月在我院就诊的90例肾和输尿管上段结石患者，随机分为对照组和观察组，各45例。对照组采用体外冲击波碎石疗法治疗，观察组采用输尿管软镜联合钬激光治疗，比较两组的应激指标水平、结石排尽率以及并发症发生率。结果两组治疗前的Cor、CRP以及IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后的Cor、CRP以及IL-6水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的结石排尽率为97.78%，高于对照组的84.44%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的并发症发生率为13.33%，低于对照组的42.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论临床采用输尿管软镜联合钬激光疗法治疗肾和输尿管上段结石可以有效提高整体结石排尽率，创伤更小，同时能够更好地控制并发症率，值得临床推广。

[关键词]输尿管软镜；钬激光；肾和输尿管上段结石

泌尿系结石是近年来临床常见的疾病之一，尽管目前有很多的治疗方案，但疗效参差不齐，大部分情况下结石排出率不高，难以令患者满意。随着医学技术以及相关辅助器械的更新迭代，输尿管软镜联合钬激光碎石疗法在临床逐渐开展，相比于以往传统的体外冲击碎石方案，安全性更好[1]，在相同时间内结石的排出率也更高，并且创伤更小，患者更容易接受。本研究旨在探讨输尿管软镜联合钬激光碎石疗法应用于肾和输尿管上段结石患者中的疗效情况，分析其临床价值及优势，现报道如下。

选择2015年7月～2017年2月在我院就诊的90例肾和输尿管上段结石患者，随机分为观察组和对照组，各45例。对照组中，男性24例，女性21例；年龄23～68岁，平均（43.1±8.7）岁；结石直径为0.9～2.8 cm，平均（1.47±0.39）cm；其中肾结石21例，输尿管上段结石24例。观察组中，男性25例，女性20例；年龄21～70岁，平均（45.6±8.6）岁；结石直径为0.9～2.8 cm，平均（1.47±0.39）cm；其中肾结石23例，输尿管上段结石22例。两组的年龄、性别、结石直径等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经影像学检查明确诊断为肾和输尿管上段结石；②患者意识清晰，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①伴有严重的先天性肾脏疾病或肾脏慢性疾病；②精神系统疾病，无法正常沟通交流或依从性差；③严重的泌尿系感染。本研究经我院医学伦理委员会批准通过。

对照组实行体外冲击碎石疗法，患者治疗前饮水500 ml左右，在B超定位下行碎石治疗，设置碎石机电压13 kV，冲击次数为2000～3000次。若患者体内结石较大，建议行分次碎石方案，同时在碎石结束后多饮水以助于结石的顺利排出。

观察组采用输尿管软镜联合钬激光碎石方案，先对患者实行全身麻醉，然后采用输尿管镜探查患者的输尿管，明确输尿管狭窄等情况，当输尿管镜进入到结石部位时，将斑马导丝置入，然后将输尿管镜退出，再沿着导丝将输尿管的引鞘插入，随后取出导丝将输尿管软镜插入，在软镜的辅助下将钬激光的光纤插入，调整激光的能量为1.5 J/10 Hz，然后将激光的纤头抵在结石上，用连续的脉冲方法将结石粉碎，并在碎石结束后用冲洗液冲洗，以助于小的结石碎片顺利排出。

①结石排尽标准：在患者手术之后1个月左右复查腹部平片，若提示无结石残留或显示残留结石的直径在3 mm以下，则表示患者治疗成功，结石排尽[2]。②应激指标：包括皮质醇（Cor）、C-反应蛋白（CRP）以及白细胞介素-6（IL-6）。

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组治疗前的Cor、CRP以及IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后的Cor、CRP以及IL-6水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

观察组的总结石排尽率为97.78%（44/45），显著高于对照组的84.44%（38/45），差异有统计学意义（χ2= 4.391，P＜0.05）。

观察组的总并发症发生率为13.33%，低于对照组的42.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

输尿管软镜是近年来临床广泛应用的一种碎石技术，具有微创、安全、高效以及副作用小等特点[3-5]。其联合钬激光治疗肾或输尿管上段结石的效果更优，能够有效避免开放性手术取石的风险，并且成功率不会出现下降[6]。输尿管软镜的镜体相对柔软且较细，能够顺利进入输尿管，不会对输尿管黏膜造成损伤；联合钬激光能够有效地将较硬的结石粉碎。相关文献报道，采用输尿管软镜联合钬激光不仅可以将直径在2 cm以内的结石完全粉碎，同时对于直径超过2 cm的鹿角型结石碎石效果也令人满意[7]，大大拓展了该技术的应用范围。此外，对于马蹄肾以及合并出血等患者，也可以采用该治疗方案。在手术过程中，应当根据患者的实际情况调整治疗功率，确保最佳的治疗效果。对于肾盂内的活动性结石建议使用蚕食法[8]，这样能够避免将结石粉碎为几个大的结石，导致排石不佳。此外，输尿管软镜操作通道较细，因此能量通常设定在20 W以内。为了确保输尿管软镜在操作过程中不被折断、扭曲变形，需要依靠镜鞘提供相应的保护作用[9]，其为软镜的出入提供了方便。有文献显示，在治疗过程中可以不采用镜鞘，但是这种操作方式并不提倡，因为软镜价格昂贵，若不采用镜鞘，损伤软镜的风险较高，容易折断软镜[10]。在碎石过程中，可以采用生理盐水反复冲洗以确保术野清晰。

临床上一般采用多种指标观察手术使患者机体受到创伤时的应激性情况，一般来说手术创伤越大，机体应激反应越强烈，血液中检测到的反应应激性的指标水平就会越高。本研究结果显示，两组患者治疗前的Cor、CRP以及IL-6水平无差异（P＞0.05），观察组治疗后的Cor、CRP以及IL-6水平明显低于对照组（P＜0.05），提示采用软镜联合钬激光治疗对机体的创伤较小，应激反应较小，患者应激反应指标水平相对较低，可见软镜联合钬激光对患者刺激小，创伤小，不易导致患者发生应激反应。观察组的结石排尽率明显高于对照组，且观察组治疗后并发症发生率较低，充分提示输尿管软镜联合钬激光碎石法具有明确的临床应用价值，对于提高结石的排尽率以及控制术后并发症方面均有很明显的优势。本研究并发症发生率中，并无感染性休克的并发症出现。感染性休克是最为凶险的并发症[11-12]，是由于术中感染导致，反复地进出软镜、手术时间过长均会诱发[13-15]，因此应当给予术后常规抗生素抗感染治疗，控制手术时间，将感染性休克发生率控制在最低水平。

综上所述，输尿管软镜联合钬激光治疗肾以及输尿管上段结石效果显著，安全性高，不过需要注意严格控制手术时间，且结石直径不宜过大。

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Effect observation of ureteral soft mirror combined with holmium laser in the treatment of renal and upper ureteral calculi

LIU Xue-feng SHI Li-jiao LI Bing-hua
Department of Urinary Surgery,Xiangya Pingkuang Cooperation Hospital,Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical efficacy of ureteral soft mirror combined with holmium laser in the treatment of renal and upper ureteral calculi.Methods90 patients with renal and upper ureteral calculi who were treated in our hospital from July 2015 to February 2017 were selected and randomly divided into the control group and the observation group,with 45 patients in each group.The control group was given extracorporeal shock wave lithotripsy,and the observation group was given ureteral soft mirror combined with holmium laser.The stress index levels,the exclusion rate of stone and the incidence rate of complications were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in the level of Cor,CRP and IL-6 between the two groups before treatment(P＞0.05).The levels of Cor, CRP and IL-6 in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group after the treatment,with significant difference (P＜0.05).The rate of stone exclusion in the observation group was 97.78%,which was higher than 84.44%in the control group,with significant difference(P＜0.05).The incidence rate of complications in the observation group was 13.33%,which was lower than 42.22%in the control group,with significant difference (P＜0.05).ConclusionUreteral soft mirror combined with holmium laser therapy in the treatment of renal and upper ureteral calculi can effectively improve the overall stone exclusion rate,with less trauma,while the rate of complications can be better controlled,which is worthy of clinical promotion.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（a）-0077-03

（收稿日期：2017-07-17 本文编辑：祁海文）