谢成金 刘光普 李劲松

广东省梅州市人民医院神经外二科，广东梅州 514031

[摘要]目的探究改良大骨瓣开颅术用于重症颅脑损伤患者的临床疗效及安全性。方法选取2014年1月～2017年2月我院收治的88例重症颅脑损伤患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各44例。对照组患者行常规骨瓣开颅手术治疗，观察组患者则行改良大骨瓣开颅术治疗，比较两组患者手术前后的颅内压变化情况，及术后的Barthel指数、格拉斯哥转归评分（GOS）情况、术后并发症情况。结果两组患者术前的颅内压比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后颅内压均显著降低（P＜0.05），但观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后的Barthel指数及GOS评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后并发症发生率为6.8%（3/44），显著低于对照组的36.4%（16/44），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 改良大骨瓣开颅术治疗重症颅脑损伤能更好的降低患者的颅内压，减少并发症的发生，改善患者的预后，值得在临床上推广应用。

重症颅脑损伤患者具有进展快、预后差的特点，如果不能迅速行手术减压，可能导致多种神经系统疾病的发生，甚至死亡[1]。手术治疗的目的在于清除患者坏死脑组织及颅内血肿，有效降低颅内压，从而避免对脑组织造成进一步的损害[2－3]。传统的开颅手术虽然也能够一定程度上降低颅内压，改善患者的预后，但往往存在减压不够充分、术后并发症多的情况[4]，寻求一种更为有效的开颅手术方案是改善重症颅脑损伤患者预后的基础。本研究就改良大骨瓣开颅术用于重症颅脑损伤患者的临床疗效及安全性进行了分析，现报道如下。

选取2014年1月～2017年2月我院收治的88例重症颅脑损伤患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各44例。观察组男性25例，女性19例；年龄37～69岁，平均（52.4±7.5岁）。对照组男性24例，女性20例；年龄35～71岁，平均（53.1±7.9）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批。

对照组行常规骨瓣开颅术。根据术前CT检查结果定位血肿区域，从额颞顶做切口常规去骨瓣，剪开颅内硬膜并清除血肿，根据患者颅内水肿状态决定是否还纳骨瓣。观察组患者则行改良大骨瓣开颅术治疗。在颧弓上缘耳屏前1 cm处做手术切口，向耳廓后方延伸，达到顶骨结节处后沿中线旁开2～3 cm向前，到达前额发际，对颅骨钻孔，铣开颅骨，形成12 cm× 15 cm骨窗，充分显露额底和颞底，咬除蝶骨，扩张颅中部窝底，清除硬膜外血肿，之后在颞极后方硬脑膜做2 cm切口，清除硬脑膜下血肿，充分降低颅内压后从颞前部将硬脑膜剪开，充分显露前颅底、中颅底和颅脑顶叶，对颅内血肿及坏死组织进行充分清除并止血，生理盐水冲洗干净后减张缝合。

记录并比较手术前后两组患者的颅内压；采用Barthel指数、格拉斯哥转归评分（GOS）[5]评价两组患者术后日常生活能力及预后情况，Barthel指数包括10个条目，分值为0～100分，分值越高说明患者独立生存能力越好；GOS评分共分为5个等级，赋分1～5分，1分表示死亡，2分表示植物生存，3分表示重度残疾，4分表示轻度残疾，5分表示功能正常，分值越高说明患者预后越好；统计比较两组患者的术后并发症情况。

将数据录入SPSS 20.0软件包进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者术前的颅内压比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后颅内压均显著降低（P＜0.05），但观察组改善程度显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

观察组患者术后的Barthel指数及GOS评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

观察组术后并发症发生率为6.8%（3/44），显著低于对照组的36.4%（16/44），差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

颅脑损伤是一种常见的外伤性疾病，多是由于暴力因素所致的脑受创，该病发病急、进展快且预后较差，对患者的生命安全威胁较大。重症颅脑损伤患者在发病后会出现不同程度的颅内血肿、颅骨骨折、脑干挫伤及脑疝等表现，脑组织损伤坏死，周围血管功能出现障碍，脑组织供血不足，加上血肿及骨碎片的挤压，颅内压力急剧升高，会进一步阻碍脑组织血供，对患者的神经系统形成进一步的损害，甚至导致死亡[6－7]。因此在治疗方面，快速、有效降低颅内压是首当其冲的[8]。

目前重症颅脑损伤的治疗主要是采用开颅减压术，通过手术对颅内血肿和骨碎片进行清除，而解除颅内高压状态，缓解颅内水肿[9]。传统的骨瓣开颅术是从额颞顶打开骨瓣，对颅内血肿进行清除，该方案的手术视野十分有限，主要依靠术前CT检查结果来判断血肿位置并进行清除，因此很难彻底清除血肿，达到充分减压的目的[10]，而这也导致术后脑组织易从减压窗膨出，导致循环障碍程度加重，最终形成恶性循环[11]，影响患者的预后。此外重症颅脑损伤患者由于误吸、咳嗽、肺水肿、肺感染等原因可能导致急性呼吸功能障碍，为了改善呼吸功能，除了要清理呼吸道分泌物，保持呼吸通畅外，应当及时给予足够的氧气吸入，做好术后处理，增加血氧饱和度，从而改善脑缺氧状况，避免低氧血症的发生，减少脑损伤。

改良大骨瓣开颅术是建立在大骨瓣开颅术基础上的一种改良术式，该术式能充分暴露病灶部位，术中可清楚的观察到额叶、顶叶、蝶骨嵴、前颅窝和中颅窝，从而有效清除血肿并降低颅内压。且与大骨瓣开颅术不同，改良术式缩减了骨窗面积，在确保减压效果的基础上减少了手术创伤，避免了不必要的脑实质暴露，减少了术后并发症的发生率[12-13]。本研究结果提示，观察组患者术后颅内压改善程度显著优于对照组，且患者术后的Barthel指数及GOS评分显著高于对照组，这说明改良大骨瓣开颅术能够更有效的清除血肿，降低颅内压，从而为患者术后的神经功能恢复提供了条件，改善了患者的预后。从并发症情况比较来看，观察组患者仅3例患者发生再出血，并无颅内感染、脑脊液漏等症状的出现，总体发生率显著低于对照组，这说明改良大骨瓣开颅术可有效防止术后并发症的发生，原因是由于充分降低颅内压减少了神经组织的损害，缩小了骨窗面积，避免了脑实质暴露可能导致的感染等情况的发生。这个结果与Moen等[14-15]的研究结果相一致。

综上所述，改良大骨瓣开颅术治疗重症颅脑损伤能够更好的降低患者的颅内压，减少并发症的发生，改善患者的预后，值得在临床上推广和应用。

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Effect of modified large bone flap craniotomy in severe craniocerebral injury

XIE Cheng-jin LIU Guang-pu LI Jing-song
Second Department of Neurosurgery,Meizhou People′s Hospital,Guangdong Province,Meizhou 514031,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of modified large bone flap craniotomy in severe craniocerebral injury.Methods88 severe craniocerebral injury patients from January 2014 to February 2017 in our hospital were selected.Patients were divided into observation group and control group according to number method,and each group was 44 cases.Patients in control group were given general bone flap craniotomy,and patients in observation group were used modified large bone flap craniotomy.The changes of intracranial pressure before and after the operation were compared between the two groups,and the postoperative.Barthel index,Glasgow outcome score(GOS)and postoperative complications were observed.ResultsThere was no significant difference between the two groups in preoperative intracranial pressure(P＞0.05).The postoperative intracranial pressure of the two groups decreased significantly(P＜0.05), but the improvement degree of the observation group was better than that of the control group(P＜0.05).The incidence of postoperative complications in the observation group was 6.8%（3/44）,significantly lower than that in the control group [36.4%(16/44)],the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe treatment of severe craniocerebral injury with modified large bone flap craniotomy can reduce intracranial pressure,reduce complications and improve the prognosis of patients.It is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words]Severe craniocerebral injury;Craniotomy;Modified large bone flap craniotomy;Prognosis

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（a）-0049-03

（收稿日期：2017-07-11 本文编辑：崔建中）