袁宝莉 邓素娟 熊 伟

广州医科大学附属第二医院儿科，广东广州 510260

[摘要]目的了解儿童社区获得性泌尿道感染的临床特点，提高早期诊断率。方法回顾性分析2012年1月～2016年12月在儿科住院的104例儿童社区获得性泌尿道感染的临床特点、辅助检查及致病菌分布特点。结果104例患儿临床表现不典型，＜2岁儿童以发热为主要表现，尿培养以G－杆菌为主，尤以大肠埃希菌（82例，占78.8%）为主，亦有部分球菌可引起泌尿道感染，但为数不多。泌尿道感染对头孢三代抗生素治疗反应好。部分再发型泌尿道感染行排泄性膀胱输尿管造影检查存在膀胱输尿管反流。结论儿童社区获得性泌尿道感染早期诊断不容易，对于年龄＜2岁，以发热为单一表现者，建议早期行尿常规筛查。

[关键词]儿童；泌尿道感染；大肠埃希菌；膀胱输尿管反流

泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）是儿童常见的感染性疾病之一，在2岁以下婴幼儿中发病率较高，却常被忽视。由于幼童感染局限于尿道某一确定部位者较少，难以准确定位，故临床常不加区别，统称为UTI。社区获得性感染患儿多无基础疾病，少有高危因素，故致病菌多为非耐药菌，部分患儿存在膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR），可导致反复UTI，进而出现肾瘢痕形成、高血压和肾衰竭等。由于UTI疾病本身缺乏特异性，部分患儿除发热外，其他表现罕见，故而在初诊时很容易漏诊[1]。本研究回顾性分析在我科住院的104例UTI患儿的诊治过程，现报道如下。

选取2012年1月～2016年12月收住于广州医科大学附属第二医院儿科住院部的儿童社区获得性UTI患儿104例。均符合尿路感染的诊断标准，诊断标准参照《诸福棠实儿科学》第8版及儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）（七）：泌尿系统感染诊断治疗指南。其中男71例，女33例，男女比例为2.2∶1，发病年龄1个月～11岁，平均（8.3±5.6）个月。其中≤1岁者93例，占89%。

所有患儿入院后均行血常规、尿常规、肾功能，血CRP、血及尿β2微球蛋白、清洁中段尿细菌培养，所有病例常规行双肾、输尿管、膀胱超声检查（ultra-sound sonography，USG）。再发UTI 2次及以上的患儿共4例（患儿B、C、D、E），其中1例行磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）。另外3例行排泄性膀胱尿路造影（micturating cystourethrography，MCU）。

≤2岁的UTI患儿均进行1年的门诊随访，随访时间为出院后1、3、6、12个月，随访内容包括尿常规、肾功能检查，部分患儿行泌尿系B超。

采用SPSS 19．0统计学软件分析数据，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

104例UTI患儿发热者共98例，其中≤2岁儿童发热共 92例，占 98.9%（92/93），其中 34例以发热为唯一症状，占36.6%（34/93）。≤2岁儿童的临床表现与＞2岁者存在一定差异，≤2岁患儿尿路刺激症不明显（P＜0.05）。104例患儿外周血白细胞升高70例，CRP升高79例，血降钙素原测定升高者66例，≤2岁及＞2岁患儿的血白细胞、CRP差异无统计学意义，但血降钙素原差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。所有患儿尿常规均显示白细胞，肾功能均正常。

104例患儿共分离出104株细菌，致病菌仍以G－杆菌为主，尤以大肠埃希菌（82例，占78.8% ）为主，部分为变形杆菌、阴沟肠杆菌等，但所占比例很低。球菌亦可引起UTI，屎肠球菌和粪肠球菌合计占13.4%，为数并不少。其分布见表2。以上致病菌的鉴定对于临床用药具有指导意义，三代头孢抗菌素，如头孢曲松等对于杆菌及肠球菌均有良好的效果。

所有104例患儿均接受USG检查，发现泌尿系统异常2例，分别为输尿管扩张1例（患儿A）；一侧肾发育不良及一侧集合系统回声增强1例（患儿B）。患儿B因再发UTI而行MRU提示左肾改变及左肾盂、输尿管上段稍扩张，考虑先天发育变异，并局部感染所致。另有3例初次USG检查正常，但出院2周～6个月后再发UTI，在急性期治疗结束后行MCU，1例为正常（患儿C），1例为Ⅰ级VUR（患儿D），另1例为Ⅱ级VUR（患儿E）。

患儿A出院后1个月复查泌尿系彩超结果正常，随访1年未再发。患儿B急性期予足量三代头孢用足14 d，随访2年未再发。患儿C、D、E在出院后均分别给予小剂量呋喃妥因片或头孢克洛睡前预防用药共3个月，患儿C、D随访1年均未再发。1例（患儿E）停药半年后UTI再发（致病菌不同），复查MCU结果仍为Ⅱ级VUR，目前仍在予口服小剂量呋喃妥因治疗，仍在随访中。全部随访病例肾功能及血压均正常。3讨论

UTI为儿科常见的感染性疾病之一，依据感染发生的场所可分为社区获得性感染和院内感染。本组病例均为社区获得性UTI，共104名患儿，其中男性71例，女性33例，男女比例为2.2∶1，男性患儿大约是女性的2倍。UTI好发于≤2岁的儿童，尤以1岁内为著。男性高发的原因推测是男童泌尿道畸形较多见，或男童尿道发育不完善、尿道括约肌功能不协调，使膀胱内压过高而致反流有关[2]；近年来发现部分也与膀胱直肠功能紊乱有关[3]。

本组病例发现1岁内的UTI患儿约占全部病例的89%，以发热为唯一表现的约占36.6%，说明儿童UTI的临床表现缺乏特异性，极易漏诊。3月龄以下UTI表现不典型，主要表现为发热、哭吵、喂养困难、黄疸、尿色改变等，偶有流涕、鼻塞等呼吸道感染症状，笔者就曾见过几例以发热和流涕为主要表现的UTI患儿，体格检查见到咽部充血，无尿道口炎性表现，血常规白细胞不高，由于家长不配合留取尿常规，就造成UTI的漏诊，直到次日化验尿常规后才明确；2岁以上UTI儿童主要表现为尿频、尿急、血尿，临床漏诊较少。儿童尿路感染的初步诊断有赖于尿液镜检白细胞，目前我科已将血常规和尿常规作为3个月内婴儿发热的常规化验项目，从而进一步减少了漏诊、误诊的发生。

泌尿系超声即双肾、输尿管、膀胱B超，是一项非创伤性检查，价格便宜且可操作性强，能初步了解泌尿系统的大体解剖学状况，可发现泌尿系统明显畸形、肿瘤、结石等异常。但超声诊断敏感性不高，对非梗阻性畸形，如VUR的检出率很低，Ⅴ级以上VUR，才可能被泌尿系超声探及[4]。本研究中泌尿系超声异常仅有2例 （1.9%），主要表现为肾积水及输尿管扩张。VUR在健康儿童中发病率仅占1%，而在尿路感染患儿中却高达20%～50%[5－6]。VUR和反复尿路感染可导致持续性肾损害和瘢痕形成，进一步可引起高血压和慢性肾损害。张林等[7]发现反复尿路感染患儿的VUR的发生率约为62.7%，明显高于首次尿路感染的23.7%，本组病例亦发现反复UTI的患儿有2例存在VUR。目前，MCU检查仍是VUR检测及分级的金标准[8－9]，2007年学术界在上海达成的儿科尿路感染及原发性VUR临床诊治的专家共识[5]认为：对年龄＜2岁、尿路感染伴发热的患儿，经核素肾静态扫描 （99Tcmdimercaptosuccinic acid scan，DMSA）[10]检测显示有肾损害或B超显像存在泌尿系统异常者均应行MCU检查。然而现实情况是50%～80%患儿的MCU结果并无异常。本组病例研究发现，在UTI随访过程中，复发者仅4例（3.8%），且该检查存在侵入性辐射风险，亦存在插管上行感染可能，因此初次感染者是否一定行MCU检查，世界各国均出台了相应的指南，意见不一[11－12]，尚值得权衡利弊，进一步商榷。徐虹[13]教授等结合我国国情建议，对于国内首次发热性尿路感染患儿，可先行泌尿系统超声及DMSA检查。如超声或DMSA结果异常，则需进一步行MCU检查排除VUR可能。如果此两项检查未见异常，则可随访。目前我科的处理流程为，对UTI反复发作2次以上者，需要进一步行MCU及DMSA检查。

在临床工作中，我们尝试采用MRU对再发UTI的患儿进行深入检查，以了解泌尿系统有无解剖学异常。该检查是利用尿液中的水作天然对比剂达到“造影”目的[14]，此项检查无创、无辐射，但较昂贵，检查时间较长，且机器噪音大，部分患儿镇静不成功，难以配合检查。但从检查的图像和所获结果来看，图像清晰，对比度强，对发现泌尿系统发育畸形有一定指导意义，因此，对于临床高度怀疑泌尿系统发育异常，家长对MCU检查有辐射顾虑的，MRU可作为一种选择。

本组病例发现UTI患儿血降钙素原升高，这与康艳等[15]的研究结果相同，目前研究发现，降钙素原对预测尿路感染患儿是否存在 VUR，具有一定的临床价值[16－17]。但是用降钙素原来代替MCU这一金标准来判断是否存在VUR，还需要临床中积累大量经验，进一步反复验证才可得出客观结果。

本组病例发现儿童社区获得性UTI的病原体主要以大肠埃希菌为主，但亦存在部分球菌感染，如肠球菌及葡萄球菌，这与文献报道基本一致[18]。UTI的治疗主张用药前留取清洁中段尿标本，根据尿培养结果选择敏感抗生素治疗。但是细菌培养及药敏结果最快需要48 h才能获得，此时往往需要我们进行经验性用药，在临床中通常使用头孢曲松进行治疗，头孢曲松是头孢三代抗生素，抗菌谱涵盖G－菌及G+菌，从本研究的104例患儿治疗效果来看，头孢曲松能够有效控制儿童UTI，往往用药1～3 d即可出现体温下降，尿常规改善，本组病例未发现药物耐药现象。

综上所述，对于儿童社区获得性UTI，尤其是＜1岁儿童，以发热为主要表现，其他症状不突出的，需要常规行尿常规检查，以便尽早明确诊断，避免漏诊及误诊。在治疗中要强调小婴儿的特殊性，尤其是静脉足量抗生素的疗程要保证10～14 d。本研究对于首次发作UTI的儿童并未常规行MCU检查，一是考虑到检查的辐射性，二是考虑到异常率不高。但是部分UTI患儿可存在严重VUR，会反复发作UTI，使肾瘢痕率大增，进而引起高血压、肾衰竭，因此对所有UTI初患的家长，应加强对UTI的常识宣教，嘱定期随访，并正视影像学检查，对于再发者，建议在感染控制后行MCU检查，以明确泌尿道有无畸形及VUR。

[1]Brkic S，Mustafic S，Nuhbegovic S，et al.Clinical and epidemiology characteristics of urinary tract infection in childhood[J].Med Arh，2010，64（3）：135－138.

[2]董俊伟，林小春，庄捷秋，等.2岁以下婴幼儿尿路感染与原发性膀胱输尿反流的临床特点[J].温州医学院学报，2012，42（3）：269－272.

[3]Shaikh N，Hoberman A，Keren R，et al.Recurrent Urinary Tract Infections in Children With Bladder and Bowel Dysfunction[J].Pediatrics，2016，137（1）：1－7.

[4]KovanlikayaA，KazamJ，DunningA，etal.Theroleofultrasonography in predicting vesicoureteral reflux[J].Urology，2014，84（5）：1205－1210.

[5]上海市儿科学会肾脏学组，上海市小儿学会泌尿外科学组.儿科尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识[J].临床儿科杂志，2008，26（4）：273-275.

[6]Becknell B，Schober M，Korbel L，et al.The diagnosis，evaluation and treatment of acute and recurrent pediatric urinary tract infections[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2015，13（1）：81-90.

[7]张林，赵丽萍，周红霞，等.42例膀胱输尿管反流患儿的临床分析[J].临床肾脏病杂志，2015，15（11）：664-668.

[8]LeroyS，MarcE，AdamsbaumC，etal．Predictionofvesicoureteral reflux after a first febrile urinary tract infection in children：Validation of a clinical decision rule[J]．Arch Dis Child，2006，91（3）：241-244．

[9]Kogan BA．Abnormal dimercapto-succinic acid scans predict an increased risk of break through infection in children with vesicoureteral reflux[J]．Int Braz J Urol，2004，30（4）：357-358.

[10]张丽霞，王晓明，陈金燕，等.99Tcm—DTPA肾动态显像评价儿童重复肾功能[J].中华核医学与分子影像杂志，2013，33（3）：188-192.

[11]NationalcollaboratingCentreforwomen′andchildren′shealth（UK）.Urinary tract infection children：diagnosis，treatment and long-term management[M].London：RCOG Press，2007.

[12]管娜.欧洲2015年儿童泌尿系感染诊治指南解读[J].中华实用儿科临床杂志，2016，31（5）：337-340.

[13]徐虹，张欣，陈宏.膀胱输尿管反流的精准诊治进展[J].中华肾病研究电子杂志，2016，5（2）：56-60.

[14]楼俭茹，阿迪娜尔·阿布力孜，郑田玲.MRU、IVU、CTU在泌尿系统疾病检查中的对照研究[J].新疆医科大学学报，2010，33（6）：648-650.

[15]康艳，张林.钙素原对尿路感染儿童膀胱输尿管反流的诊断价值及其关联性[J].中国循证儿科学杂志，2016，11（6）：441-444.

[16]Leroy S，Fernandez-Lopez A，Nikfar RA，et al.Association of procalcitonin with acute pyelonephritis and renal scars in pediatric UTI[J].Pediatrics，2013，131（5）：870-879.

[17]Kotoula A，Gardikis S，Tsalkidis AA，et al.Comparative efficacies of procalcitonin and conventional inflammatory markers for prediction of renal parenchymal inflammation in pediatric first urinary tract infection[J].Urology，2009，73（4）：782-786.

[18]杨茜，王墨.365例尿路感染住院患儿临床及感染菌耐药性分析[J].儿科药学杂志，2011，17（3）：36-41.

Retrospective analysis of 104 cases of community-acquired urinary tract infection in children

YUAN Bao-liDENG Su-juan XIONG Wei
Department of Pediatrics,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University in Guangdong Province, Guangzhou 510260,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of community－acquired urinary tract infection in children so as to improve the early diagnosis rate.MethodsThe clinical characteristics,auxiliary examinations and pathogenic bacteria distribution of 104 children with community－acquired urinary tract infection hospitalized in our hospital from January 2012 to December 2016 were analyzed retrospectively.ResultsThe clinical manifestations of 104 cases were atypical.The main manifestation of children＜2 years old was fever,urine cultures were mainly G－bacilli,especially Escherichia coli(82 cases,78.8%).Some coccus could also cause urinary tract infections,but it only had a small number.The treatment with three－generation cephalosporin antibiotics showed good response to urinary tract infection. Excretory ureter radiography showed the existence of vesicoureteric reflux in partial recurrent urinary tract infection.ConclusionThe community－acquired urinary tract infection in children is uneasy to be early diagnosed.Early routine urinalysis is recommended for patients aged＜2 years with fever as the single manifestation.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（a）-0115-04

（收稿日期：2017-07-21 本文编辑：许俊琴）