孙文白 张蓬勃 张 冲 张秀忠 任泽强▲

徐州医科大学附属医院肿瘤外科，江苏徐州 221000

[摘要]目的探讨腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式吻合术在治疗远端胃癌中的可行性和应用价值。方法回顾分析2014年1月～2016年12月于我院行远端胃癌根治术的90例患者的资料，根据所采用术式的不同将其分为腹腔镜组（A组伴行布朗吻合，30例，B组不伴行布朗吻合术，30例）、开腹组（伴布朗吻合，30例）。比较三组患者的年龄、性别、手术时间、切口长度、出血量、淋巴结清扫数、术后白细胞数值、住院时间、术后相关并发症等方面资料。结果腹腔镜组患者的手术时间明显长于开腹组，术中出血量少于开腹组，切口长度及术后住院时间短于开腹组，术后白细胞升幅小于开腹组，镇痛药使用次数少于开腹组，术后排气时间、进流质时间均早于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.01）。腹腔镜组与开腹组在切口感染和术后总并发症发生率方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜A组、开腹组的无反流例数明显多于腹腔镜B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组患者的淋巴结清扫数目及短期生存率与开腹组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜下BillrothⅡ式远端胃切除伴布朗式吻合术治疗远端胃癌可达肿瘤根治效果，具有术中出血少，术后恢复快，术后并发症较少等优点。

胃癌以手术治疗为主，近年来腹腔镜下胃癌根治术治疗早期胃癌的大量报道表明，腹腔镜下手术的根治效果与开腹手术的效果基本相同，且在术中创伤和术后恢复方面具有优势[1]。BillrothⅡ式手术是常用的胃癌切除术式，在BillrothⅡ式手术的同时予以布朗式吻合术，对相关并发症的预防效果令人满意。本研究回顾分析2014年1月～2016年12月于我院行远端胃癌根治术的90例患者的临床资料，讨论腹腔镜下BillrothⅡ式远端胃切除术伴布朗式吻合术的有效性和安全性，现报道如下。

回顾分析2014年1月～2016年12月于我院行远端胃癌根治术的90例患者的资料，纳入标准：①术前胃镜及活检，证实为胃癌；②术前行血常规、肺功能、胸部X线、心脏彩超等检查，无其他重大疾病可耐受手术者，肿瘤无其他部位转移或周围器官浸润；③所行术式为标准相关术式。其中30例为腹腔镜A组（全腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式吻合术），30例为腹腔镜B组（全腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式），30例为开腹组（远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式吻合术）。腹腔镜组与开腹组、腹腔镜A组与B组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1、2），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。

所有患者均行相同的术前准备，行气管插管全身麻醉。腹腔镜A组：平卧分腿位，采用五孔法，游离胃周围组织，离断胃周围血管及清扫相关淋巴结；于幽门下2 cm将十二指肠断离。在胃小弯侧肿瘤上缘上方6 cm和胃大弯侧肿瘤上缘上方10 cm处离断胃体，于屈氏韧带远端15 cm空肠与胃后壁完成胃空肠吻合，此吻合口远侧10 cm用行输入袢输出袢侧侧吻合，完成消化道重建。肚脐下穿刺孔延长约6 cm，取出切除组织。腹腔镜B组无布朗吻合步骤，其余同腹腔镜A组。开腹组采用传统开腹胃癌手术方式，切口取上腹部正中切口，其余同腹腔镜A组。

比较三组患者的年龄、性别、手术时间、切口长度、出血量、淋巴结清扫数、术后白细胞数值、住院时间、术后相关并发症等方面资料。碱性反流性胃炎（ARG）诊断标准：患者持续性上腹隐痛，胸骨后灼痛，呕吐物出现黄绿色液体，呕吐后疼痛无减轻，餐后症状不缓解或加重。胃镜表现：胃内液体无色为无反流；胃液呈黄绿色为轻度反流；胃液为胆汁样及可见胆汁从肠内反流入残胃可视为重度反流（图1）。

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

腹腔镜组患者的手术时间明显长于开腹组，术中出血量少于开腹组，切口长度短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者的术中淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

腹腔镜组患者的术后第1天WBC（白细胞）升幅小于开腹组，镇痛药使用次数少于开腹组，术后排气时间、进流质时间均早于开腹组，术后住院时间短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表4）。

腹腔镜A组出现术后肠梗阻1例、腹腔感染1例；腹腔镜B组出现腹腔感染1例、倾倒综合征1例、输入袢梗阻1例行手术治疗，术中见输入袢吻合口成角，肠管无梗死，予以解除梗阻，通畅引流后痊愈；开腹组术后肠梗阻1例、吻合口瘘1例、切口感染4例、腹腔感染3例。腹腔镜组与开腹组在切口感染和术后总并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

加用布朗吻合术的腹腔镜A组、开腹组的无反流例数明显多于腹腔镜B组，轻度和重度反流例数明显少于腹腔镜B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

共83例患者获得随访，随访率92.2%。腹腔镜组随访56例（93.3%），开腹组随访27例（90.0%），两组患者的随访率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访时间2～26个月，随访方式为电话随访和（或）门诊复查。两组共有5例患者死亡，均由肿瘤复发转移导致，腹腔镜组死亡3例（生存率94.6%，53/56）和开腹组死亡2例（生存率92.6%，25/27）。两组患者的生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1994年Kitano等[2]首先报道了腹腔镜辅助下胃癌切除术治疗早期胃癌。由于具有良好的临床疗效，腹腔镜胃癌根治术已被广泛认可。我国于2011年颁布的《胃癌诊疗规范》中明确提出，早期胃癌是腹腔镜根治术的适应症[3－4]。Goh等[5]于1997年应用腹腔镜下胃癌D2根治术治疗进展期胃癌获得成功，Fang等[6]报道的腹腔镜辅助进展期胃癌D2根治术的回顾对照性研究，显示腔镜组手术时间显著长于开腹组，而失血量和术后止痛药使用频率明显少于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组间术后并发症、淋巴结清扫数量及术后五年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。近年来，国内关于进展期胃癌在腹腔镜下行胃癌根治术的报道大量出现[7－8]，我国胃癌患者在就医时多已发展至进展期[9－10]，本文腹腔镜组患者中发展至进展期的也达55例（91.7%）。

腹腔镜通过显示器对操作区域进行放大，使操作区域更为清晰，在血管分离裸化和淋巴结清扫方面具有优势；再者其对腹腔探查灵活性强，使开腹手术中由于两侧肋骨遮挡，对胃脾区、胃底食管区的游离和淋巴结清扫造成的不利影响得以避免[11－12]。本研究中腹腔镜组在保证淋巴结清扫数目的情况下，减少了术中出血量。腹腔镜组手术时间明显延长，首先由于其视野和操作方式和传统手术不同，使术者在部位判断、组织暴露、解剖层面的寻找与游离、较大血管出血的处理等方面增加了难度。新的手术方式必然有一个学习曲线的存在，初学者需要不断改进提高，使手术时间缩短，被动中转率降低，将失血量及并发症控制在低水平[13]。

开腹组患者切口和腹腔感染较多见，腹腔镜手术穿刺孔相对于开腹手术的切口显著减小、术中受污染可能性明显降低，很大程度上避免了术后切口感染情况的发生，切口较小且分散，不易发现，具有良好的美容效果。同时切口的减小使术后切口疼痛减轻，腹腔镜组术后镇痛药使用次数更少，多数患者患者不需服用镇痛剂。人体对于创伤会出现相应的应激反应，表现为外周血白细胞数目增多，腹腔镜组术后复查血常规相对于常规手术组白细胞升幅较小，表现出腹腔镜手术对机体创伤小的优势[14]。

腹腔镜组并发症发生率低于开腹组，与国内外报道基本相符，考虑与其创伤小、失血少、胃肠蠕动恢复快等多方面有利因素有关。腹腔镜下操作减少了空气中漂浮物、术者双手和术中过多缝合的刺激，避免了开腹手术器械的牵拉，减少了腹腔内脏器浆膜层的损伤，有利于胃肠蠕动的恢复，又在一定程度上预防了肠粘连的发生。手术中使用电刀或超声刀先将血管凝闭后，再进行切断，从而很大程度上减少了出血，最后予以腹腔冲洗，减少凝血块、游离剩余组织对腹腔内环境的影响，本研究中腹腔镜组患者在术后排气、进流质等方面均少于开放组，促进了其术后住院时间的缩短，表现出微创手术恢复快的优点。

有文献报道，行BillrothⅡ式胃大部切除的患者，其中64%存在明显反流，97%存在明显的吻合口炎症，80%术后有残胃炎[15-16]，这些并发症严重影响了患者术后的生活质量。在BillrothⅡ式远端胃切除伴布朗式吻合手术对胃远端肿瘤能彻底切除的同时，由于幽门同时被予以切除，胃动力学改变，原有的生理结构遭到破坏，失去了幽门括约肌的收缩能力，使胆汁、胰液、十二指肠液等消化液反流入胃中，同时远端胃切除后胃泌素分泌减少，对胃黏膜的的屏障防御作用造成了破坏[17]，导致ARG的发生。本研究腹腔镜B组与加行布朗吻合的腹腔镜A组、开腹组相比较，反流情况更为严重。布朗吻合的建立，使胆汁等消化液直接分流入远端空肠，具有不完全分流和转流的作用，与正常的解剖生理状态更加相似，减少经过胃肠吻合口的消化液量，促进已反流入残胃的消化液较快排除，减少潴留，很大程度上降低了ARG。同时布朗吻合降低了输入袢十二指肠残端的腔内压力，一定程度上避免了输入袢梗阻综合征，有利于残端的愈合[18]。空肠的侧吻合间接扩大了储存空间，使食糜在空肠内潴留较长时间，促进食糜消化，有利于避免倾倒综合征的发生[19]，直线切割吻合器的使用也使布朗吻合操作时间显著缩短[20]。

综上所述，腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式吻合术是治疗远端胃癌的优选术式，在保证肿瘤根治的前提下，手术创伤小、术中出血少、术后恢复快，伴行布朗吻合可有效预防相关并发症，故该术式具有较大优势，值得推广。但由于本研究病例数较少，且术后随访时长不够，腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式吻合术的远期情况还需进一步研究。

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Evaluation of short-term outcome of laparoscopic BillrothⅡ distal gastrectomy with Brown anastomosis for distal gastric cancer

SUN Wen-baiZHANG Peng-boZHANG ChongZHANG Xiu-zhongREN Ze-qiang▲
Department of Surgical Oncology,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Jianghsu Province,Xuzhou 221000, China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the feasibility and value of laparoscopic BillrothⅡ distal gastrectomy with Brown anastomosis in the treatment of distal gastric cancer.MethodsAltogether 90 patients who underwent distal gastrectomy for gastric cancer in our hospital from January 2014 to December 2016 were retrospective analyzed and divided according to the surgeries into laparoscopic group (group A with Brown anastomosis in 30 cases,group B without Brown anastomosis in 30 cases)and laparotomy group (with Brown anastomosis in 30 cases).The age,sex,operation time,incision length,bleeding volume,number of lymph node dissection,postoperative white cell values,postoperative hospitalization time and related complications were compared.ResultsThe operation time of the laparoscopic group was obviously longer than that of laparotomy group,intraoperative bleeding was less than that in the laparotomy group,incision length and postoperative hospitalization time were less than those in the laparotomy group,increasing range of postoperative white blood cells was less than that in the laparotomy group,the use of analgesics was less than that of the laparotomy group,the time of discharge and the time of delivery were earlier than those of the laparotomy group,and the differences were statistically significant(P＜0.01).The incidence of incisional infection and postoperative complications were compared between laparoscopic and laparotomy group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).There were significantly more non－reflux in the laparoscopic group A and the laparotomy group than the laparoscopic group B,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The number of lymph node dissection and the short－term survival rate in the laparoscopic group were compared with that of the laparotomy group,and the differences were not statistically significant(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic BillrothⅡ distal gastrectomy with Brown anastomosis is effective in the treatment of distal gastric cancer and has the advantages of less bleeding,quicker postoperative recovery and less postoperative complications.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（a）-0008-04

▲通讯作者

（收稿日期：2017-08-08 本文编辑：孟庆卿）