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入住重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）的患者病情危重、共病多，表观分布容积、蛋白结合与半衰期等[1]变化大，影响着药动学和药效学作用，且这类患者的用药品种多、剂量大、多数药物未进行个体化给药，因此重症监护病房患者的用药监护显得尤为重要。近年来，临床药师也逐步融入到医疗团队中发挥自己应有的作用。笔者对ICU开展的部分药学实践进行回顾性分析，以供同行参考，现报道如下。

1 利用药学知识协助临床医师指导抗感染药物的使用

ICU的各种急危重感染患者多，其抗感染药物使用以广谱、联合使用为主，用药复杂。临床医师的药学知识相对缺乏，临床药师可以利用药学知识并查阅文献资料，对患者开展以抗感染药物应用为主的药学服务，优化给药方案。

1.1 病例资料

某患者，老年男性，67岁，因“意识不清伴肢体抽搐2 h”入院。患者既往脑膜炎病史23年余，高血压病史12年余，服用药物治疗多年。入科患者血常规结果提示：WBC 17.09×109/L；N 87.6%；CRP 101.2 mg/L；Cre 100 μmol/L；eGFR 62.53 ml/（min·1.73 m2）；急查头颅和胸部CT结果提示“广泛蛛网膜下腔出血、肺部重症感染”。予降颅压、止血，抗感染、抗癫痫、抗高血压、祛痰、护胃应用6 d。患者一直昏迷并癫痫发作加重，治疗效果不佳。临床药师在审核医嘱时，发现该患者使用亚胺培南/西司他丁钠0.5 g（杭州默沙东制药有限公司，批号 NO21038），q 8 h，静脉滴注，联合盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2 g（四川科伦药业股份有限公司，批号C17121109-1），bid，静脉滴注治疗。

1.2 临床药师分析与建议

药师第一时间查阅文献，建议停用亚胺培南/西司他丁和左氧氟沙星，替换为注射用美罗培南1 g（住友制药株式会社，批号9170418063），q 8 h，静脉滴注。从文献资料看，亚胺培南/西司他丁在脑脊液中的浓度较低，中枢毒性反应发生率较高，而美罗培南在脑脊液的浓度较高，中枢毒性反应发生率及肾毒性较低[2]；左氧氟沙星引起中枢神经不良反应的频次高，可导致患者出现头晕、头痛、癫痫、甚至意识障碍[3]；临床医师采纳临床药师的建议，用美罗培南治疗7 d后，患者的感染情况基本得到控制，各项指标基本恢复正常，成功转出ICU继续治疗。鉴于此类患者的排泄率下降，其血药浓度升高，且血浆蛋白水平下降，血浆结合率也随之下降，游离药物浓度也进一步升高；内源性毒性物质也可能使患者出现癫痫的危险性增加，因此临床药师应加强对患者癫痫发作、肝肾功能的药学监护和关注药物之间的相互作用。

2 甄别潜在的药物相互作用，协助临床医师优化用药方案

重症监护病房患者使用的药物多，因此药物之间相互作用的发生率较高，调查结果提示，重症监护病房约40%的患者至少存在1种潜在的药物相互作用[4]。

2.1 病例资料

某患者，老年男性，71岁，因“阵发性颈、胸部不适10 d，突发胸闷伴大汗20 min”入住心内科行PCI术后因血氧不好转ICU治疗，诊断为：PCI术后、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、心功能Ⅲ级（Killip）。治疗过程中给予抗感染、抗凝、双联抗血小板[阿司匹林肠溶片0.1 g（拜耳医药保健有限公司，批号BJ38388），qd，胃管注入、硫酸氯吡格雷片75 mg（赛诺菲杭州制药有限公司，批号7A492），qd，胃管注入]，减轻心脏负荷、营养心肌、护胃[奥美拉唑肠溶片40 mg（阿斯利康制药有限公司，批号 1708030），bid，胃管注入]、呼吸机辅助呼吸等治疗。

2.2 临床药师分析与建议

在审核医嘱时，临床药师第一时间向临床医师建议选择泮托拉唑替换奥美拉唑或硫酸氯吡格雷更换为替格瑞洛。因奥美拉唑为CYP2C19的抑制剂，氯吡格雷通过CYP2C19代谢为其活性代谢物，因此使用抑制此酶活性的药物奥美拉唑可降低氯吡格雷转化为活性代谢物的水平，降低抗血小板效应及增加心血管不良事件的发生率，不推荐二者合用[5]。替格瑞洛不受基因多态性的影响[6]，PLATO研究遗传亚组分析结果表明，无论是否携带CYP2C19功能缺失等位基因，替格瑞洛治疗ACS的疗效均优于氯吡格雷；中国一项ACS置入DES的研究显示[7]，CYP2C19功能缺失与氯吡格雷治疗中的血小板高反应性相关，能增加接受DES患者的血栓性不良事件（心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中）风险；对于治疗期高残余血小板反应性患者，替格瑞洛的疗效优于高剂量氯吡格雷。临床医师采纳临床药师建议，把硫酸氯吡格雷更换为替格瑞洛片（阿斯利康制药有限公司，批号1707080）90 mg，bid，胃管注入。因此临床药师要灵活运用多种信息资源，甄别潜在不良药物的相互作用，区分药物之间是否可以合用、谨慎合用以及避免合用。

3 根据共识指南调整药物剂量、给药频次，协助临床医师优化用药方案

ICU患者长时间住院、接受机械通气、侵入性操作及抗菌药物暴露高危因素多，易出现多重耐药菌的情况多见，此时需根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据诊治指南制定合适的给药方案。

3.1 病例资料

某患者，老年女性，73岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作、Ⅱ型呼吸衰竭在呼吸科住院给予扩张支气管剂、抗炎平喘、抗感染头孢唑肟2 g（深圳致君制药有限公司，批号N170806），q 8 h，静脉滴注，联合盐酸左氧氟沙星注射液0.2 g，bid，静脉滴注等治疗，患者病情无改善、气喘加重、端坐呼吸，血气分析PO2=55 mmHg，PCO2=86.2 mmHg，氧饱和度（SO2）=79%，转入ICU治疗。呼吸机辅助呼吸，头孢哌酮钠舒巴坦钠（山东润泽制药有限公司，批号 307150407）3 g，q 12 h，静脉滴注，联合左氧氟沙星0.2 g，bid，静脉滴注抗感染等药物治疗。治疗5 d的效果不佳，第6天患者2次痰培养结果为鲍曼不动杆菌多重耐药菌。

3.2 临床药师分析与建议

临床药师协助临床医师排除导管相关性感染及定植菌，根据中国鲍曼不动杆菌菌感染诊治与防控专家共识知β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦可结合AB细胞壁上的青霉素结合蛋白，阻止细菌细胞壁的合成，对不动杆菌具有良好的抗菌活性，共识推荐舒巴坦可增加至8.0 g/d，分 3～4次/d给药[8]，同时由于使用大剂量舒巴坦，发生药物相关不良反应的可能性较大，如转氨酶升高、白细胞或血小板减少、贫血等，故应加强患者的药学监护。临床医师采纳临床药师的建议治疗14 d后，患者的气喘减轻、肺部CT结果提示肺部渗出浸润减少，各项指标基本恢复正常，后跟踪该患者逐渐好转出院。

4 指导ICU护士配制药品，合理用药

ICU住院患者，因病情急、疾病多、复杂，要求护理人员配制药物快、准、稳。临床药师针对护士对药物之间的溶解性、不相容性、稳定性合理用药知识的缺乏进行指导。

4.1 病例资料

两性霉素B在静脉滴注时，先以灭菌注射用水5 ml溶解注射用两性霉素B 25 mg，然后再用5%葡萄糖注射液稀释，输液中药物浓度不超过10 mg/100 ml，且应避光缓慢静脉滴注，每次滴注时间需＞6 h，稀释用葡萄糖注射液的pH值应＞4.2[9]；美罗培南与复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、乳酸钠注射液配伍时，美罗培南含量在4 h内无明显变化，但8 h时其含量下降，临床药师建议美罗培南若与以上3种输液配伍使用，应现配且尽快用完[10]。

4.2 临床药师分析与建议

临床药师查阅资料发现，两性霉素B结构中有1个羧基和1个氨基，属于两性化合物，化学性质不稳定，易发生多种降解反应，产生无活性甚至有毒性的降解物，直接影响产品质量和临床用药的安全。在酸性（pH=2～4）室温条件下，两性霉素B容易定向降解，生成一个对热不稳定的降解产物[11]。在碱性（pH＞8）条件下，其大环内脂环容易被打开，生成其开环降解物[12]，所以两性霉素B在临床使用过程中，对其溶剂载体的选择，有着严格的条件。复方氯化钠注射液主要用于治疗高渗性酮症糖尿病昏迷与电解质紊乱；复方乳酸钠葡萄糖注射液与乳酸钠林格注射液为补充输液类，可以调节体液容量和渗透压并供给热量，主要用于代谢性酸中毒或有相关中毒倾向并需要补充热量的脱水患者[13]。由于这3种特殊输液中含有氯化钙，因此在与美罗培南配伍后着重观察外观，结果并未观察到浑浊或沉淀发生，仅由于复方乳酸钠葡萄糖注射液含糖，故其配伍液静置8 h后颜色微黄，但随着配伍时间延长，微粒数有增加趋势。临床药师强调美罗培南粉末在室温条件下可以放置较长时间，但是其水溶液易发生降解反应，临床上使用美罗培南注射液与某些溶液进行配伍，会出现禁忌，产生不稳定现象[14]，临床医护人员应仔细阅读药品说明书，除了要了解所使用的药物间是否有配伍禁忌外，还需密切观察配伍用药期间液体是否有混浊、沉淀或产生气体及变色等外观异常情况发生；如需联合使用治疗，应在两种液体之间将原输液管中冲洗后再更换，避免两种药直接接触而产生沉淀，影响治疗效果。

5 讨论

目前，我院临床药师参与药物治疗主要涉及遴选药物、调整剂量频次、甄别潜在的药物相互作用等，这与Hisham等[15]报道的情况稍有差异，Hisham等[15]的研究结果表明，ICU临床药师的干预类型主要为用药错误（占42.6%），药物调整剂量（占27.3%），药物选择问题（占15.4%），药物相互作用（占15.1%），药物配伍禁忌（占13.7%），重复用药（占4.6%）等。作为1名临床药师，应具备学习知识、更新知识的能力，以及与临床医护密切合作、交流沟通的能力，在临床实践中不断充实提高自身为临床服务的能力。临床药师可利用药学专业知识，结合患者的临床实际情况，提出治疗建议，通过与临床医师和护士的配合使患者的药物治疗取得成效、治疗成本降低，在一定程度上促进患者治疗的安全性和有效性。

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