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腹腔镜下胆囊切除术是目前腹腔镜技术应用最广泛的领域，也是各级医疗机构临床肝胆外科及其常见的手术方式之一，且随着老龄化人口的增多，近年来接受腹腔镜胆囊切除术的老年患者越来越多[1]。老年患者往往合并多种基础疾病，心、脑、肾等功能相对低下，对麻醉的耐受性差，手术时的气管插管、拔管等刺激会导致其出现剧烈的心血管反应，导致心率加快，血压升高，这对于老年患者而言是极为危险的，甚至会威胁患者的生命安全[2-3]，因此，对老年患者而言，如何最大限度地减少麻醉带来的血流动力学波动成为临床面临的重要问题之一。芬太尼和舒芬太尼都是临床常用的麻醉药物，而本研究主要探讨舒芬太尼与芬太尼麻醉对老年腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学的影响，以期为老年患者麻醉药物的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年4月～2017年8月在我院择期行腹腔镜胆囊切除术的156例老年患者作为研究对象，应用随机数字表法将其随机分为芬太尼组和舒芬太尼组，每组78例。纳入标准：①美国麻醉师协会ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄为 60～88 岁；③体重指数（BMI）＜35 kg/m2。排除标准：①存在麻醉药物或精神药物依赖；②合并严重的心肝肾功能障碍者；③患有严重的呼吸系统、循环系统、血液系统等疾病者；④有精神疾病史者；⑤对本研究中使用药物过敏者。其中芬太尼组中男45 例，女 33 例；年龄 60～85 岁，平均（68.38±8.40）岁；体重 50～78 kg，平均（63.86±9.20）kg；ASAⅠ级 21 例，Ⅱ级57例；基础疾病：胆囊结石42例，胆囊息肉29例，胆囊腺肌症7例。舒芬太尼组中男49例，女29例；年龄 60～84 岁，平均（68.53±8.61）岁；体重 52～78 kg，平均（64.03±9.17）kg；ASAⅠ级者 25 例，ASAⅡ级者 53例；基础疾病：胆囊结石43例，胆囊息肉27例，胆囊腺肌症8例。两组患者的年龄、性别构成、体重、ASA分级、基础疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

手术开始前30 min，对所有患者肌内注射0.5 mg阿托品（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020384）+0.1 g苯巴比妥（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020381），开放静脉通路。入室后常规监测呼吸、心电、血氧饱和度等指标，并在左桡动脉处穿刺置管进行有创动脉压监测。术中密切观察患者的生命体征变化情况。芬太尼组麻醉方案：麻醉诱导：1～2 mg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）+0.2～0.3 mg/kg依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379）+0.1 mg/kg顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）+4 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H42022076）静脉推注，诱导后进行气管插管；麻醉维持：应用微量泵持续泵入 2 μg/（kg·h）芬太尼，持续输注 0.06～0.20 mg/（kg·min）异丙酚，间断静注顺式阿曲库铵，手术结束前5 min停止用药。舒芬太尼组麻醉方案：麻醉诱导：1～2 mg咪达唑仑+0.2～0.3 mg/kg依托咪酯+0.1 mg/kg顺式阿曲库铵+0.4 μg/kg芬太尼静脉推注，诱导后进行气管插管；麻醉维持：应用微量泵持续泵入0.2 μg/（kg·h）舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字 H20054172），持续输注 0.06～0.20 mg/（kg·min）异丙酚，间断静注顺式阿曲库铵，手术结束前5 min停止用药。两组患者待恢复自主呼吸，且血氧饱和度＞95%，患者意识清醒后将气管导管拔除。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）、插管时（T2）、拔管后（T3）的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）变化，并进一步比较两组患者麻醉后的苏醒情况（麻醉苏醒时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间）及不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 23.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，同组间比较采用配对t检验，两组间采用独立样本t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点血流动力学相关指标的比较

两组患者T0时的HR、SBP、DBP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者 T1时的 HR、SBP、DBP均明显低于 T0，T2、T3时明显高于 T0（P＜0.05），舒芬太尼组 T1时的 HR、SBP、DBP 明显高于芬太尼组，T2、T3时的 HR、SBP、DBP 明显低于芬太尼组（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组麻醉后苏醒情况相关指标的比较

舒芬太尼组患者的麻醉苏醒、自主呼吸恢复及拔管所需时间均明显短于芬太尼组（P＜0.01）（表2）。

2.3 两组不良反应总发生率的比较

芬太尼组发生烦躁不安4例，胃肠道反应5例，心律失常及呼吸抑制各3例，不良反应总发生率为19.23%（16/78）；舒芬太尼组发生烦躁不安1例，胃肠道反应2例，不良反应总发生率为3.85%（3/78），舒芬太尼组患者的不良反应总发生率明显低于芬太尼组，差异有统计学意义（χ2=9.044，P=0.003）。

表1 两组不同时间点血流动力学相关指标的比较（

±s）

与同组 T0比较，aP＜0.05；与芬太尼组比较，bP＜0.05

表2 两组麻醉后苏醒情况相关指标的比较（min，

±s）

3 讨论

临床上对行腹腔镜胆囊切除术的患者多采用气管插管全身麻醉的方式，以保证人工二氧化碳气腹及手术的安全和顺利进行[4]。二氧化碳气腹的建立是影响患者呼吸和血流动力学变化的主要因素，持续的腹内正压通过膈肌被传递至胸腔，从而导致心排血量减少及中心静脉压升高；同时腹膜等组织吸收二氧化碳，使PaCO2升高，机体交感神经兴奋，儿茶酚胺等具有收缩血管、加快心率及升高血压作用的激素分泌增加[5-6]。此外，气管插管全身麻醉在进行插管和拔管操作时会激活患者机体交感-肾上腺系统，导致血流动力学发生明显改变。这种剧烈的血流动力学波动有可能会导致一些心脏病患者、高血压患者等发生心脑血管事件，尤其是老年患者，增加其麻醉和手术的风险[7]，因此，对于行腹腔镜胆囊切除术的老年患者不仅要保证麻醉的镇痛效果良好，麻醉深度维持在一定程度，还应尽量减少其血流动力学波动，保持呼吸系统功能的稳定，同时又不影响患者术后的麻醉苏醒质量[8-9]，因此，选择合适的麻醉药物至关重要。

芬太尼和舒芬太尼都是目前临床手术麻醉常用药物——芬太尼家族的麻醉药物，应用于手术麻醉中具有镇痛效果良好及镇痛作用持久等优点，有利于手术快速且顺利进行，同时还可以减少麻醉药物的用量，降低麻醉操作导致的风险[10]。以往腹腔镜胆囊切除术中多使用芬太尼麻醉，其镇痛作用起效快，但镇痛维持时间相对较短，且研究指出其对患者的心血管系统影响较大，容易引发患者血流动力学波动[11-12]。舒芬太尼是芬太尼N-4位被取代后的衍生物，可作用于μ阿片受体，使其激活，进而发挥麻醉镇痛效果。舒芬太尼与μ阿片受体的亲和性是芬太尼的2倍，其镇痛效果强大，是芬太尼的5～10倍，且镇痛持续时间是芬太尼的2倍[13]，而且临床研究证实[14-15]，与芬太尼比较，等效的舒芬太尼麻醉过程更平稳，术后麻醉苏醒质量也更高。本研究则以此为基础，进一步比较芬太尼和舒芬太尼麻醉用于行腹腔镜胆囊切除术的老年患者中对患者血流动力学的影响，结果显示，两组患者麻醉诱导后的HR、SBP、DBP均明显低于麻醉诱导前（P＜0.05），提示芬太尼和舒芬太尼对患者的心血管系统均具有一定程度的抑制作用；插管时和拔管后的 HR、DBP、SBP 均明显高于麻醉诱导前（P＜0.05），且舒芬太尼组麻醉诱导后的HR、SBP、DBP要明显高于芬太尼组，插管和拔管时的HR、SBP、DBP明显低于芬太尼组（P＜0.05），提示应用舒芬太尼患者因插管和拔管导致的血流动力学变化更小。此外，舒芬太尼组患者的麻醉苏醒、自主呼吸恢复及拔管所需时间均明显短于芬太尼组（P＜0.05）；呼吸抑制、胃肠道反应、烦躁不安、心律失常等不良反应总发生率明显低于芬太尼组（P＜0.05），提示与芬太尼比较，应用舒芬太尼的患者麻醉后恢复质量更高，安全性也更高。

综上所述，在老年腹腔镜胆囊切除术患者的麻醉诱导和维持中，芬太尼和舒芬太尼都可影响患者的血流动力学，但舒芬太尼相比芬太尼在维持其血流动力学稳定中的作用更显著，同时其还能促进患者麻醉后苏醒，不良反应少，值得临床推广应用。

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