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疼痛是手术应激主要表现形式，可作为预后不良估测指标。阿片类药物作为临床常用镇痛药物，具有较强镇痛作用，但易出现过度镇静、呕吐、恶心、呼吸抑制、尿潴留、胃肠道功能抑制等副作用，影响手术效果及预后[1]。外周及椎管内神经阻滞是术后镇痛常用辅助手段，但其可导致低血压、运动阻滞、血管扩张、内脏灌注不足，进而造成活动受限，危及其健康及生活质量[2-3]。近年来，随临床不断深入研究，有学者发现，腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞可通过抑制腹部外周疼痛信号传导达到减轻术后疼痛的目的，且可最大限度地减少阿片类药物使用剂量，促使患者快速康复[4]。本研究选取98例行腹部手术的患者进行研究，旨在探讨TAP阻滞于腹部手术术后镇痛的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年4月我院收治的98例行腹部手术患者，根据随机数字表法分组，各49例。对照组男26例，女23例；年龄23～69岁，平均（45.35±8.99）岁；美国麻醉师协会（ASA）分级：30 例Ⅰ级，19例Ⅱ级；文化程度：13例初中，20例高中，16例大专及以上。实验组男22例，女27例；年龄22～69岁，平均（46.11±8.65）岁；ASA 分级：25 例Ⅰ级，24 例Ⅱ级；文化程度：15例初中，22例高中，12例大专及以上。两组患者在性别、年龄、ASA分级、文化程度等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准均符合ASA分级标准；均知情本研究手术、麻醉方案，自愿签署知情同意书

1.2.2 排除标准合并凝血功能障碍者；合并镇痛药物依赖史者；合并神经支配皮区感觉异常、外周神经病变者；依从性差者。

1.3 方法

两组患者均行腹部手术，建立外周静脉通道，密切监测MAP、HR、SpO2等生命体征，全身麻醉下进行手术操作。手术完成后连接装有150 ml舒芬太尼的镇痛泵，初次剂量为3 ml，输注速率为2 ml/h，自控量为2 ml/次，间隔10 min。对两组患者行TAP阻滞，平卧位，常规消毒铺巾，术者左手持超声探头，右手持针，将超声探头从剑突顺肋缘下线至腋中线移动，便于观察腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌及表面筋膜层，更换探头切面方向，获取最佳腹横肌图像。超声引导下，使针尖接近腹横肌与腹内斜肌之间，回抽无气无血后，实验组予以20 ml罗哌卡因（浓度为0.375%），对照组予以20 ml生理盐水。对于持续镇痛患者，需指导患者采取合适的休息姿势，病情稳定后，每2小时更换1次体位；采用局部冷敷或热水袋等方式；指导患者使用掌根或鱼际顺时针按摩切口周围皮肤，动作轻柔缓慢，以自我感觉舒适为宜。

1.4 观察指标

①统计术后 0.5、2、6、12、24 h 的舒适度评分（Bruggrmann comfort scale，BCS）评分、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、Ramsay 评分。应用BCS评分法评估两组的舒适度，评价标准如下。4分：咳嗽时无痛；3分：深呼吸时无痛；2分：平卧及安静时无痛，咳嗽时轻微疼痛；1分：安静时无痛，咳嗽或深呼吸时疼痛明显；0分：持续疼痛。应用VAS评分法评定两组的疼痛程度，总分为10分，包含0分（无疼痛感）、1～3 分（轻度疼痛）、4～6 分（中度疼痛）、7～9分（重度疼痛）、10分（疼痛剧烈）。应用Ramsay镇静评分法评估两组的镇静程度，评价标准如下。1分：焦虑、不安、激动；2 分：合作、服从、安静；3 分：入睡，仅对命令反应；4分：入睡，对轻度摇晃、大的声音刺激反应；5分：对伤害性刺激反应；6分：对上述刺激均无反应。②记录两组的不良反应（呕吐、恶心、头痛）发生率。③统计两组24 h镇痛泵药物使用剂量、第1次需求镇痛泵距离清醒拔管时间、镇痛泵有效按压次数（D1）、镇痛泵实际按压次数（D2）、24 h 按压有效率（D1/D2）。

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间段BCS、VAS、Ramsay评分的比较

术后 0.5、2、6、8、12、24 h 时，实验组的 VAS 评分低于对照组，Ramsay、BCS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

2.2 两组不良反应总发生率的比较

两组的不良反应总发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表1 两组术后不同时间段BCS、VAS、Ramsay评分的比较（分，

±s）

与对照组同时间比较，aP＜0.05

表2 两组不良反应总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组镇痛泵使用情况的比较

实验组的24 h镇痛泵药物使用剂量、镇痛泵实际按压次数、镇痛泵有效按压次数均少于对照组，第1次需求镇痛泵距离清醒拔管时间长于对照组，24 h按压有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组镇痛泵使用情况的比较（

±s）

3 讨论

腹部手术疼痛主要发生于前腹壁，其不仅影响患者全身状态恢复及胃肠道功能，且可促进活性物质及内源性递质（醛固醇、抗利尿激素、血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、皮质醇）分泌，进而危及心血管功能。相关研究指出，术后镇痛有利于减少应激性激素及内源性递质分泌量，减少因疼痛所致机体生理变化[5-6]。亦有研究报道，支配前腹壁神经走行于腹横肌、腹内斜肌间的神经筋膜层，在两者之间注射局部麻醉药物，利于阻滞前腹壁神经，发挥前腹壁镇痛效果[7-8]。

TAP阻滞作为区域阻滞技术，通过于腹横肌、腹内斜肌之间注射局部麻醉药物，阻碍相关神经感觉传导，减轻前腹部肌肉、皮肤、腹壁膜疼痛感，从而达到术后镇痛的目的。有学者研究指出，对行胃癌手术患者使用TAP阻滞+罗哌卡因有利于增强镇痛效果，降低并发症发生风险，且对患者正常活动及睡眠影响较小[9]。罗哌卡因是第1个纯左旋体长效酰胺类局部麻醉药，多用于外科手术区域阻滞、硬膜外麻醉、硬膜外术后或分娩镇痛。其可通过抑制Na+流入神经纤维细胞膜内，对沿神经纤维冲动传导发挥可逆性阻滞，产生镇痛、麻醉双重效应[10-12]。本研究结果显示，术后0.5、2、6、12、24 h 时，实验组的 VAS 评分低于对照组，Ramsay、BCS 评分高于对照组（P＜0.05），提示 TAP阻滞可减轻行腹部手术患者的疼痛程度，提高舒适度。本研究结果中，不良反应总发生率差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种方法均具有较高的安全性。实验组VAS评分较低原因在于TAP阻滞中注射罗哌卡因，其镇痛作用较强，作用持续时间较长，加之腹横肌平面血管较少，药物经血管吸收较慢且小，镇痛作用更为持久，同时有助于抑制术后抗炎介质及炎症介质分泌，满足患者术后镇痛需求[13-14]。BCS评分较高原因在于TAP阻滞可有效抑制手术切口伤害性刺激传导，降低疼痛敏感性，减少镇痛药物用量，提高身体舒适度及镇痛满意度[15-16]。此外，TAP阻滞属于局部神经阻滞，对患者生命体征及意识无明显影响[17]。

本研究结果还显示，实验组24 h镇痛泵药物使用剂量、镇痛泵实际按压次数、镇痛泵有效按压次数均少于对照组，第1次需求镇痛泵距离清醒拔管时间长于对照组，24 h按压有效率高于对照组（P＜0.05），提示TAP阻滞可抑制手术所致部分腹膜壁层、皮下组织、皮肤伤害性刺激传导，而使用装有阿片类药物的镇痛泵可为手术所致盆腔内组织脏器损伤提供镇痛，两者联合可最大程度地抑制痛觉中枢神经敏化生成，减少镇痛药物使用剂量，降低呕吐、恶心等发生风险，利于提高镇痛效果[18]。

综上所述，TAP阻滞可减轻腹部手术术后疼痛程度，提高舒适度及镇静效果，且具有较高的安全性。但本研究样本选取较少，有待临床多中心、多渠道选取样本、扩大样本量研究证实。

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