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胃十二指肠溃疡穿孔是临床常见的一类急腹症，临床上患者主要表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐等症状，严重者甚至会出现中毒性休克[1-2]。目前临床对此类疾病的治疗仍以手术为主，但传统的开腹手术对患者造成损伤较大，影响术后恢复，且并发症发生率较高[3-4]。随着腹腔镜的广泛应用，腹腔镜下微创手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔也成为了一种新的选择，但在急诊手术中该方案的效果及安全性仍有争议[5-6]。本文对胃十二指肠溃疡穿孔患者实施急诊腹腔镜手术临床效果的探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年10月～2017年9月我院收治的92例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者进行回顾性分析，按照治疗方法的不同分为观察组和对照组，各46例。观察组男 25 例，女 21 例；年龄 18～68 岁，平均（43.2±7.9 岁）；病程2～16 h，平均（6.4±2.1）h。对照组男 24 例，女 22例；年龄 18～67 岁，平均（43.5±7.3）岁；病程 2～16 h，平均（6.3±2.0）h。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

对照组患者采用传统开腹手术治疗。硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，右上腹腹直肌做10 cm左右切口，充分暴露穿孔病灶，采用间断或全层缝合关闭穿孔部位，周围采用网膜覆盖并固定，生理盐水+甲硝唑溶液（天津市河北制药厂，批号：国药准字H10800011）行腹腔冲洗，常规放置引流并闭合切口。观察组患者采用腹腔镜下微创手术。硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，患者取头高脚低位，在脐下缘做切口，建立人工气腹，维持压力在12 mmHg，从切口处进入10 mm套管，沿套管置入腹腔镜行病灶探查，明确诊断后在右锁骨中线肋下缘2 cm处及左侧对应位置做两个5 mm操作孔，将腹腔内容物吸净，取病灶组织送病理检验，在腹腔镜直视下对穿孔部位行间断或全层缝合，确保完全关闭穿孔病灶后网膜覆盖固定，并使用生理盐水+甲硝唑溶液进行腹腔冲洗，放置引流管液体引流，并解除气腹，缝合切口。两组患者术后均维持胃肠减压，常规行抗感染处理。

1.3 评价方法

对两组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间进行比较，并统计两组患者的术后并发症情况。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 20.0软件包处理，计量资料以均数±标准差

±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

观察组患者手术时间长于对照组（P＜0.05）；观察组患者术中出血量少于对照组（P＜0.05）；观察组患者肛门排气时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者手术指标的比较（

±s）

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

观察组患者术后切口感染1例，并发症发生率为2.2%；对照组患者术后切口感染3例，术后出血2例，并发症发生率为10.9%，观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.183，P＜0.05）。

3 讨论

胃十二指肠溃疡急性穿孔在临床十分常见，其发病机制与消化功能紊乱有关，此类疾病属于急腹症的一种，具有发病急、病情重、进展快的特点，往往需要急诊手术治疗[7]。在微创手术普及前，该病主要采用开腹手术治疗，虽该方案能够有效对疾病进行诊断并缝合穿孔部位，但手术创伤较大，患者术后康复时间长，且并发症的发生率也较高。尤其传统手术主张行胃大部切除来防止术后复发，不但会影响患者的生理功能，更会严重的影响患者的心理健康。随着医疗技术的进步，胃十二指肠溃疡急性穿孔的术后控制效果取得了明显的进步，这也避免了胃大部切除给患者造成的损伤，无论镜下手术还是开腹手术都可进行单纯修补来完成溃疡穿孔的治疗[8]。

年龄是影响治疗效果的重要因素之一。主要是由于老年患者自身免疫能力下降，对体内产生炎症反应差，其局限能力效果不明显，对迟钝反应能力差，极易造成疾病恶化，甚至有部分患者出现症状和体征与实验室检查不相符。老年患者大多伴有其他脏器疾病，对疾病耐受能力差，发生穿孔时不能自行愈合而导致中毒性休克出现。当然，年龄是指标之一，还需要综合考虑其他指标并做好客观分析。在诊断中，患者所提供病史也非常重要。既往是否存在溃疡病史、溃疡部位以及临床用药治疗情况都可成为医师对溃疡穿孔程度以及预后判断标准。如患者病史长、溃疡部位位于胃窦，曾经使用抑酸药物治疗，即出现溃疡穿孔，实施保守治疗难度增大。而无溃疡穿孔史，却因为药物因素而导致患者出现穿孔，实施保守治疗效果同样也不理想。药物性胃穿孔时，溃疡部位不易愈合，容易继发二次穿孔。因为非甾体诊痛消炎药（NSAID）和皮质激素（GS）能有效提高血管收缩能力，并使胃壁发生血液循环障碍，抑制蛋白质合成，降低黏膜上皮细胞更新能力，干扰组织修复能力。并且由于穿孔原因，会导致周围组织水肿程度加重，使组织十分脆弱，病灶增大。对于长期使用GS患者来说，药物会导致人体免疫力下降，使肾上腺皮质损害，导致创伤愈合速度变慢。患者在手术应激性下，会导致急性肾上腺皮质衰竭，并出现水电解质紊乱情况，使自身抗感染、能量代谢以及组织修复能力下降，导致临床并发症增多。

饱腹与否也与保守治疗的关系密切，一般而言空腹患者来说胃液属于腹腔内渗出物常见物质之一，如不存在食物残渣等因素感染，实施保守治疗的成功率要更高一些，而如果是在进餐后的4 h内，往往胃内容尚未完全排空，此时的腹腔内存留有各种食物残渣等，由于这些因素的影响往往会导致保守治疗的效果不理想。穿孔时间也关系着保守治疗的成功率，在穿孔后12 h内就医能够迅速的在医师的指导下进行禁食、胃肠减压以及抗感染治疗，能够有效的控制病情的发展。生命体征稳定与否（是否发热）是全身状况的表现，临床上有早期休克以及全身中毒患者来说，胃穿孔对全身器官系统影响较大，穿孔之后出现感染较为严重，此时实施的保守治疗效果较差，建议以手术治疗为主。腹痛情况的观察包括了腹痛的范围、腹腔存在游离气体、以及腹穿结果。腹痛的范围代表了穿孔导致腹膜受累的范围，同时也一定程度上反映了穿孔的大小、胃内容物流出的多少。如果腹痛范围在两个象限以上则说明胃内容物渗出量大，很容易出现全身性的中毒反应，所以建议选择手术治疗，反之则可以尝试保守治疗。对患者进行腹透或腹部CT检查，检查可显示无游离气体存在，提示穿孔部位较小、粘合可能性较大，是实施保守治疗一个重要指标之一。若患者存在腹部饱满、移动性浊音，穿刺时出现混浊化脓性液体，提示腹腔内液体量多，流出物较多不利于吸收，实施保守治疗预后效果较差。

腹腔镜的应用给此类疾病的治疗提供了新的选择，腹腔镜手术具有的微创特性确保了患者术后能够迅速康复，更符合现代医疗需求。本研究结果提示，观察组患者术中出血量少于对照组，肛门排气时间、住院时间短于对照组，这说明实施腹腔镜手术，能减少术中对患者伤害，患者术后也能够更快的从手术损伤中恢复。但本研究结果提示，观察组手术时间要明显长于对照组，这个结果与部分学者的报道有所不同[9-10]，可能是由于腹腔镜手术对医师的手术技巧要求更高，为了确保手术效果而导致了手术时间的延长。从并发症控制来看，观察组患者的并发症发生率仅为2.2%，显著低于对照组的10.9%。腹腔镜手术的微创特点是降低并发症发生率，尤其是在对术后感染的控制颇具优势。这也与Brafeman等[11-12]的研究结果相一致。

需要指出的是，腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔，尤其是在急诊手术的情况下，需要注意以下几点[13]：①要准确判断穿孔患者是否可行单纯修补术，由于腹腔镜下手术不能像开腹手术一样通过触觉来判断组织是否发生恶性病变，因此要求医师必须严格掌握手术指征，年龄在40岁以上的患者疑似恶性病变应当先完成病理诊断后再行手术治疗；②对后壁穿孔及不能建立气腹的患者目前仍无法进行腹腔镜手术，因此腹腔镜手术尚无法完全取代开腹手术；③术中应当慎重处理组织出血，切勿盲目电凝，应当先冲洗确认出血位置，充分游离后再做处理，避免并发症的发生。

综上所述，急诊行腹腔镜微创手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效确切，能够有效减少手术损伤，加速患者术后康复，也能降低并发症发生率，值得临床推广和应用。

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