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随着社会交通、建筑业的发展，高能量损伤的髋臼骨折逐年增多[1-2]，髋臼骨折为严重的创伤，常合并全身其他部位的损伤，且因髋臼位置深，解剖结构复杂，往往处理比较棘手[3]，面对复杂髋臼骨折，复位困难，出血多、手术时间长。因此如何在术中快速复位并合理固定，降低术后创伤反应加快康复显得尤为重要。计算机数字技术与3D打印是近年来兴起的一种实现术前设计、模拟手术的手段，达到精准手术治疗的目的[4]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的一系列围术期处理措施[5-6]。本研究采用3D打印辅助精准手术结合中西医结合ERAS治疗复杂髋臼骨折，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月～2017年12月我院收治的42例髋臼骨折患者的资料，其中男26例，女16例，年龄（35.9±7.1）岁，致伤原因：高处坠落伤 20 例，交通伤17例，其他伤5例。合并伤情况：合并胸部闭合性损伤10例，合并肝破裂1例、脾破裂2例，合并颅脑损伤9例，合并四肢多发骨折12例，合并尿道损伤2例。按Letoumel-Judet分型：横行伴后壁骨折16例，双柱骨折15例，T型骨折4例，前柱伴后半横行骨折3例，后柱伴后壁骨折4例。根据术前是否使用3D打印辅助术前设计分为两组，A组术前采用3D打印辅助术前设计，共17例，B组采用普通CT三维重建经验性手术，共25例，术后均采用我院中西医结合加速康复方案进行康复。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意本研究。

1.2 术前常规处理

术前积极处理合并伤，肝脾破裂、颅脑损伤、胸部损伤、尿道损伤等均由外科处理稳定后再行手术，入院后均行下肢股骨髁上骨牵引，均行术前骨盆X线及三维CT检查。

1.3 术前设计模拟手术及3D打印

通过扫描骨盆，收集患者骨盆数据，将骨盆DICOM数据导入Mimics软件中进行处理，完成三维重建，并对骨块进行分割，模拟复位，从Mimics数据库中选择合适的钢板进行匹配，模拟固定位置、螺钉方向及长度；输出数据到3D打印机，打印1:1大小实物，在实物上再次模拟复位及固定，确定主要骨折块的复位顺序及方法，并进行钢板预弯塑形。

1.4 手术方法

根据骨折类型及术前设计方案选择腹直肌旁入路、髂腹股沟入路、K-L入路或漂浮体位下前后联合入路。A组术前采用3D打印辅助术前设计，术前反复模拟并预弯钢板，术中按设计方案，顺序复位固定骨折，完成手术。B组暴露骨折后，根据经验复位，术中行钢板塑形后固定，完成手术。

1.5 围术期康复

两组均采用我院中西医结合加速康复方案。术前即开始使用镇痛药物止痛及降低痛阈，术前使用针刺内麻点配合镇痛，大黄穴位敷贴及腹部按摩等改善肠蠕动情况，术前使用耳穴压豆改善睡眠质量。术后全程中西医结合镇痛，穴位贴敷、艾条等改善肠蠕动及腹胀情况，早期开始功能锻炼，如踝泵、屈髋屈膝等，配合下肢气压治疗等预防深静脉血栓，早期下地不负重训练，促进快速康复。

1.6 观察指标

所有患者均获得随访，随访时间6～40个月，平均17.5个月。观察记录两组手术时间、术中出血量、输血量、术后24 h的VAS疼痛评分、并发症情况。骨折复位采用Matta[7]评价标准，取最大移位进行评价：骨折移位<1 mm为解剖复位、1～3 mm为满意复位、>3 mm为不满意复位。优良=解剖复位+满意复位。功能评估采用Majeed[8]评分系统：疼痛30分，坐10分，站36分（行走时的辅助12分，步态12分，行走距离12分，工作20分，性功能4分，合计100分。优：≥85分；良：70～84 分；可：55～69 分；差：<55 分。优良率=（优+良）。VAS评分：0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，患者根据自我感觉表示疼痛的程度。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量、输血量、术后24 h VAS疼痛评分的比较

A组手术时间短于B组，术中出血量、输血量均明显少于B组，差异有统计学差异（P<0.05）；A组术后24 h VAS评分低于B组，差异有统计学差异（P<0.05）（表 1）。

表1 两组手术时间、出血量、输血量、术后24 h VAS疼痛评分的比较（

±s）

2.2 两组复位及功能评分优良率的比较

两组术后Matta骨折复位评分、末次随访Majeed功能评分优良率比较，差异无统计学差异（P>0.05）（表 2）。

表2 两组Matta骨折复位评分、末次随访Majeed功能评分优良率的比较[n（%）]

2.3 两组并发症发生情况的比较

两组患者均未发生症状性深静脉血栓、感染等严重并发症，B组有3例患者术中出血多，出现失血性休克，经输血抗休克等处理后稳定。典型病例如图1。

图1 典型病例（患者男性，53岁，高处坠落伤）

3 讨论

髋臼骨折发生率逐年增高，手术治疗复杂髋臼骨折已得到大多数学者的认同，早期复位并固定髋臼骨折可以降低患者的死亡率及致残率，恢复髋臼的生物力学，减少晚期并发症，改善患者生活质量[9]。但因髋臼部位特殊，解剖结构复杂，且骨折类型复杂，手术难度大，骨折复位困难，术中需反复透视及进行钢板塑形折弯，以便钢板服贴，且螺钉固定长度及方向需丰富的经验，时常难以把握，时常出现副损伤，手术时间长、创伤大[10]。术前设计只能根据术前CT图像，进行模糊的虚拟指导。

随着计算机辅助数字技术的发展，越来越多地应用于临床，将临床带入数字化时代，推动临床的技术发展，并带来革命性的改变[11-14]。3D打印技术的出现，将模拟数据向现实转化，将虚拟的图像向现实的模型转化[15-16]，更直观及准确地显现在医生面前，实现骨科手术的精准设计及实物模拟，能真实地模拟手术，实现术前手术设计、术前内固定预弯、螺钉布置、方向及长度的选择，做到真正的个性化设计及治疗[17-19]。

本研究采用两组对比研究，结果显示，采用3D打印辅助术前设计，能做到精准手术复位固定，因手术思路清晰，避免了以往术中盲目，创伤加大的弊端，能大大缩短手术时间，减少出血量及输血量，采用普通CT三维重建经验性手术组有3例术中出血明显，出现失血性休克的情况，虽经积极抗休克输血等治疗，转危为安，但术中出现复位困难，长时间反复操作，出血加大，手术麻醉风险会大大增加，甚至造成不可挽回的结果。

同时改变既往围手术期管理思路，采用ERAS理念，加速康复重点关注减少创伤应激反应，减少并发症，加快康复时间，使患者尽快回归社会，降低医疗成本及社会负担[20-21]，采用中西医结合的形式，发挥中医特色在围术期管理中的优势，通过中西医结合加速康复能重点解决术后疼痛、胃肠道反应、便秘、尿潴留等并发症，早期功能锻炼，早期下地不负重训练，通过随访观察，本研究中均未发生症状性深静脉血栓、感染等并发症。

综上所述，3D打印辅助精准手术结合加速康复治疗复杂髋臼骨折具有更精准、更安全的特点，能减少手术时间，降低出血及输血，降低术后创伤反应，值得临床推广。但本研究病例样本数不足，且对于髋臼骨折的中西医结合加速康复缺乏统一规范标准，有待进一步的临床研究。

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