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在妇产科临床上，子宫黏膜下肌瘤是常见的一种良性肿瘤，但其病因不明，普遍认为和女性性激素存在联系，主要表现为经量增多、经期延长、继发贫血、面色苍白等症状，对女性的健康造成严重影响[1-2]。此外，该病的发生会在宫腔占位影响下，出现反复流产、痛经等表现，对其生育能力造成严重危害。目前，针对此病症的治疗仍以手术为主，如宫腔镜切除黏膜下肌瘤术，其发展已相对成熟，且临床疗效确切，已成为治疗该病的常用治疗手段[3-4]。但是针对较大Ⅱ型黏膜下肌瘤而言，临床治疗方法尚未得到统一的答案[2]。本研究对选取我院接诊的36例5～6 cmⅡ型黏膜下肌瘤患者作为研究对象，旨在探讨腹腔镜手术与宫腔镜手术治疗较大Ⅱ型黏膜下肌瘤的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月～2018年1月我院接诊的36例5～6 cmⅡ型黏膜下肌瘤患者作为研究对象。纳入标准[5]：①本研究经我院医学伦理委员会审核批准；②患者及家属均知晓本研究情况并签署知情同意书；③患者Ⅱ型黏膜下肌瘤直径4～5 cm，且严格控制在肌瘤边缘、浆膜面的距离>5 mm；④患者均表现出不同程度的临床症状，如经量增多、下腹坠痛、经期延长、不规则流血等；⑤强烈要求保留子宫者。排除标准[6]：①患者存在认知障碍、智力障碍；②患者伴有凝血功能障碍、肝肾功能不全、精神障碍、全身性疾病、子宫发育不良、子宫畸形等；③合并多发性肌瘤、子宫内膜恶性病变者；④存在麻醉禁忌证者；⑤子宫肌瘤直径≥5 cm者。按照治疗方法的不同将其分为对照组和研究组，每组各 18 例。对照组，年龄 25～43 岁，平均（34.0±3.1）岁。研究组，年龄27～45岁，平均（35.7±3.3）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

首先，评估两组患者的病情，指导患者完成疾病相关的常规检查（心电图、血常规、尿常规、B超等）；其次，对照组中月经规律者，应在月经干净后3～7 d开展手术治疗，若发生阴道不规则出血，行宫腔镜检查+刮宫除外子宫内膜病变，再确定合适的手术时机，即手术前晚，取橡皮导管，将其置于宫颈内进行宫口扩张，若放置困难，可取200 mg米索前列醇片置于阴道后穹隆处，达到软化宫颈的目的；研究组患者不作任何特殊处理；最后，两组患者术前均禁食水。

1.2.2 手术方式

对照组患者予以宫腔镜下子宫肌瘤剔除术（德国SIMENS公司提供的超声仪监护+日本Olympus公司提供的宫腔镜系统）。首先，取膀胱结石位，常规外阴消毒、铺洞巾，并详细检查患者子宫大小、位置，加以探查宫腔，扩张宫颈管，直至10～11号；其次，连接宫腔镜电切系统，排净空气，通过超声直观作用，将电切镜置入宫腔内，了解宫腔形态、肌瘤的大小与位置以及其与子宫腔内膜的关系，并明确肌瘤位置、大小与子宫浆膜面的距离等相关情况；最后，针对有生育要求者，利用针状电极将宫腔内突出的肌瘤表面黏膜与肌瘤包膜划开，即“开窗”，与此同时，静脉滴注缩宫素，进一步促使肌瘤向宫腔突出，再使用环状电极切割肌瘤表面，促使瘤体形成H型，方便卵圆钳钳夹，即一边切割一边钳夹。注意保持术中膨宫压力80～100 mmHg，针对手术时间≥0.5 h、膨宫液使用量超过5000 ml者，立即予以20 mg呋塞米进行静脉注射；术中监测到血钾、血钠降低，双肺可见水泡音等异常情况，立即终止操作。

研究组患者予以腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（腹腔镜系统由日本Olympus公司提供）。取截石位，常规消毒、铺洞巾。以脐部为第一穿刺孔，置入气腹针，建立气腹，置入腹腔镜，另外在距离左骼前上棘上方l cm处、下腹（麦氏点处）作10、5、5 mm 穿刺孔，保持气腹压力14 mmHg。将6U/12U垂体后叶素注射于宫体内，并使用单极电钩纵向切开肌瘤浆肌层，直至瘤体，与此同时使用肌瘤钻对肌瘤进行固定，并钝、锐性予以分离，局部电凝止血，采用倒刺线缝合创面至深肌层，再使用2-0薇荞线以间断式依次缝合浅肌层、浆膜层，关闭瘤腔，取出肌瘤，冲洗盆腔，检查有无活动性出血，拔除穿刺器，排净气体，缝合切口。

1.2.3 术后处理

两组患者术后均遵医嘱接受抗生素、止血等药物治疗，定期随访3个月。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术相关指标（手术时间、术中出血量、住院时间、术后抗生素使用时间）、并发症发生率[子宫穿孔、过度水化综合征（Turp综合征）、皮下气肿]及一次性手术成功率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

研究组患者的手术时间、住院时间、术后抗生素使用时间均长于对照组，术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（

±s）

2.2 两组患者并发症总发生率的比较

研究组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者一次性手术成功率的比较

研究组患者一次性手术成功率为100.00%（18/18），高于对照组患者的77.78%（14/18），差异有统计学意义（χ2＝4.500，P＝0.034）。

3 讨论

针对子宫肌瘤的治疗，临床以手术疗法为主，宫腔镜下子宫肌瘤切除术的临床效果较理想，因而在临床上得到广泛推广与运用，随着该术式的发展、完善，其被认为是当前临床治疗黏膜下肌瘤最有效的保守治疗方法[7-8]。但相关研究指出，接受此术式治疗的患者中10%～35%术后需二次手术，如再次行宫腔镜下肌瘤切除术、子宫切除术等[9]。此外，针对治疗难度较高的Ⅱ型黏膜下肌瘤而言，此方法的临床效果未得到证实，且临床也未同意其相关治疗的说法。曾有学者指出[10]，对于Ⅱ型黏膜下肌瘤的治疗，应根据患者有无生育要求、术者经验等方面内容决定。基于以上分析，本研究对我院较大Ⅱ型黏膜下肌瘤患者施行腹腔镜下黏膜子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下黏膜子宫肌瘤剔除术治疗中的成效如下：①腹腔镜手术具有创伤小、对机体生理功能干扰小、术后恢复快、并发症少等特点，同时能够满足患者保留生育功能的要求，但是存在皮下气肿的发生风险，因此，要求操作者具备丰富的临床经验，以及熟练掌握腹腔镜操作流程[11-13]；②宫腔镜手术操作难度较小，不易对患者造成严重损伤，对患者子宫损伤小，因而，对其术后妊娠无明显影响。但此术式的术野范围小，且切除存在一定的困难，极易出现子宫穿孔、Turp综合征等并发症，其中Turp综合征是由于机体吸收过量膨宫液所引起的循环超负荷/稀释性低钠血症[14-17]。本研究结果提示，研究组患者的一次性手术成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），是由于宫腔镜下子宫肌瘤剔除术所用的膨宫液吸收超过2000 ml、肺部可见湿啰音等原因所致。研究组患者的手术时间、住院时间、术后抗生素使用时间均长于对照组，出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示宫腔镜手术具有手术时间短、术中出血量少等优点，利于降低手术风险，从而促使患者早日康复出院。研究组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），进一步提示腹腔镜手术具有一定的安全性、可行性，效果优于宫腔镜手术。因此，笔者认为，对较大Ⅱ型黏膜下肌瘤患者开展宫腔镜手术治疗，应当严格掌握此术式的适应证（月经过多/子宫异常出血、Ⅱ型粘膜下肌瘤直径≤5cm、多发性子宫肌瘤等）、禁忌证（急性生殖道感染、肝肾功能障碍、宫颈难以充分扩张、恶性肿瘤等）[18-20]。

综上所述，针对较大Ⅱ型黏膜下肌瘤的治疗，腹腔镜下黏膜子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下黏膜子宫肌瘤剔除术各有利弊，前者可以提高一次性手术成功率及降低并发症发生率，而后者则可以节省手术时间以及减少术中出血量。因而，在实际工作中，根据患者病情、意愿等，决定治疗方案。

[参考文献]

[1]朱莹莹，范盈盈.腹腔镜与B超监护在宫腔镜电切术治疗Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤中应用的临床比较分析[J].现代实用医学，2015，27（3）：370-371.

[2]Kayatas S，Meseci E，Tosun OA，et al.Experience of hysteroscopy indications and complications in 5474 cases[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2014，41（4）：451-454.

[3]张冉，段华.子宫肌瘤剔除影响术后妊娠的相关因素分析[J].中国现代医药杂志，2014，16（9）：38-43.

[4]王金娟，成九梅，张颖，等.宫腔镜手术与腹腔镜手术治疗较大Ⅱ型黏膜下肌瘤的临床研究[J].北京医学，2017，39（2）：168-170.

[5]洪开，王晓东，姜继勇.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下大肌瘤65例疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（7）：699-700.

[6]Keltz MD，Greene AD，Morrissey MB，et al.Sonohysterographic predictors of successful hysteroscopic myomectomies[J].J Soc Laparoendosc Surg，2015，19（1）：e2014.

[7]王莉.宫腔镜与开腹手术治疗子宫黏膜下肌瘤的临床疗效比较[J].河南医学研究，2016，25（9）：1657-1658.

[8]田晓双.宫腔镜手术和腹腔镜手术治疗子宫黏膜下小肌瘤患者的效果[J].医疗装备，2016，29（24）：119-120.

[9]简洁.宫腔镜联合子宫动脉栓塞与腹腔镜手术治疗Ⅱ型巨大子宫黏膜下肌瘤的临床疗效[J].中国妇幼保健，2017，32（24）：6345-6347.

[10]周艮春.不同类型黏膜下子宫肌瘤患者宫腔镜手术治疗对妊娠结局的影响[J].中国肿瘤临床与康复，2016，23（10）：1207-1209.

[11]黄永生，尹香花，苏悦，等.宫腔镜电切治疗Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤的效果及安全性[J].实用临床医药杂志，2014，18（13）：88-90.

[12]秦福霞.子宫黏膜下大肌瘤经宫腔镜、腹腔镜手术治疗的临床疗效[J].实用妇科内分泌杂志（电子版)，2017，4（34）：100.

[13]居宝芹，臧学利.宫腔镜电切术治疗Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤的安全性分析[J].中国妇幼保健，2015，30（20）：3520-3521.

[14]田晶，周永来.腹腔镜与宫腔镜施行子宫粘膜下大肌瘤切除术的疗效比较[J].中外医疗，2016，35（9）：72-73.

[15]庄元.观察比较宫腔镜、腹腔镜下治疗子宫黏膜下大肌瘤的手术效果[J].当代医学，2016，22（20）：26-27.

[16]徐红娟.腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床效果及安全性分析[J].实用中西医结合临床，2018，18（2）：90-92.

[17]蓝洁珍，华海红.宫腔镜与开腹手术治疗黏膜下子宫肌瘤临床有效性探讨[J].中国医药科学，2017，7（12）：80-82.

[18]朱蕾，不同类型黏膜下子宫肌瘤宫腔镜电切除术对患者生育能力的影响[J].中国当代医药，2016，23（16）：107-109.

[19]吴志军，许园姣，古岳东.宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤的临床价值研究[J].中国医药科学，2016，6（22）：83-85.

[20]左艳霞，秦寿泽，张凤敏，等.妇科腹腔镜手术中气腹与非气腹对呼吸、循环功能及眼内压影响的比较[J].疑难病杂志，2016，15（7）：720-724.