不同性质甲状腺结节的临床特征分析
黎雅清 张家俊
广东省江门市中心医院内分泌科，广东江门 529100
[摘要]目的 探讨不同性质甲状腺结节的临床特征，以便更好地评估甲状腺结节的性质。方法 调查2013年1 ～10月在我院住院行甲状腺结节手术切除的508例患者的资料，根据术后病理诊断结果分为良性组和恶性组。比较两组患者的性别、血清促甲状腺激素（TSH）水平、超声影像资料。结果 ①共计508例甲状腺结节患者，良性组396例，平均（46.26±12.25）岁，恶性组 112例，平均（42.28±13.12）岁，两组患者的平均年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。良性组以结节性甲状腺肿最多见，共362例，占91.4%；恶性组以乳头状癌最多见，共87例，占77.7%；甲状腺结节以亚急性甲状腺炎患者的平均年龄最小，其他病理类型的平均年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。女性甲状腺结节的患病率高于男性（80.3%vs.19.7%）（P＜0.05），两组的性别差异无统计学意义（P=0.798）。②恶性组的血清促甲状腺激素（TSH）值较良性组高，但差异无统计学意义（P=0.891）。③两组患者的甲状腺超声影像资料的比较，恶性组中多见单发、无囊变、边界不清、低回声、实性结节或实性+混合性结节、有细小钙化、颈部淋巴结肿大、结节内部及周边有丰富血供（P＜0.01）。结论 甲状腺结节以良性为主，女性多发，高TSH及超声提示单发、无囊变、边界不清、低回声、实性结节或实性+混合性结节、有细小钙化、颈部淋巴结肿大、结节内部及周边有丰富血供的结节为恶性的可能性大。
[关键词]甲状腺结节；促甲状腺激素；超声检查
[中图分类号]R581.9
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）9（b）-0018-04
[作者简介]黎雅清（1977-），女，广东江门人，硕士，副主任医师，研究方向：糖尿病及其并发症
Analysis the clinical characteristics of thyroid nodules with different nature
LI Ya-qing ZHANG Jia-jun
Department of Endocrinology,Jiangmen Central Hospital of Guangdong Province,Jiangmen 529100,China
[Abstract]Objective To explore the clinical characteristics of thyroid nodules with different nature in order to better evaluate the nature of thyroid nodules.Methods The data of 508 inpatients with surgical removal of thyroid nodules in our hospital from January to October,2013 were investigated,according to the pathological diagnosis,they were divided into benign group and malignant group.The gender,serum TSH level and ultrasonographic data were compared between the two groups.Results ①There were 508 patients with thyroid nodules,396 cases were benign patients,the average age was(46.26±12.25)years old,112 cases were malignant patients,the average age was(42.28±13.12)years old,and there was no significant difference in the average age between the two groups(P>0.05).In benign group (n=362),nodular goiter was the most common,accounting for 91.4%,while in malignant group (n=87),papillary carcinoma was the most common,accounting for 77.7%.The average age of patients with subacute thyroiditis was the smallest,and there was no significant difference in the mean age of other pathological types(P>0.05).The prevalence of thyroid nodules in women was higher than that in men (80.3%vs.19.7%)(P<0.05),and there was no significant difference between the two groups(P=0.798).②The serum thyroid stimulating hormone(TSH)level in malignant group was higher than that in benign group,but the difference was not statistically significant(P=0.891).③Comparing the thyroid ultrasonographic data of the two groups,the malignant group had more single,no cystic change,unclear boundary,low echo-level,solid nodules or solid+mixed nodules,fine calcification,cervical lymph node enlargement,and abundant blood supply in and around the cervical lymph nodes(P<0.01).Conclusion Thyroid nodules are mainly benign and it is frequently seen in women,high TSH and ultrasonography suggest that single,no cystic change,unclear boundary,low echo-level,solid nodules or solid+mixed nodules,fine calcification,cervical lymph node enlargement,and abundant blood supply in and around the cervical lymph nodes are more likely to be malignant nodules.
[Key words]Thyroid nodules;Thyroid stimulating hormone;Ultrasound examination
甲状腺结节是十分常见的内分泌疾病。随着高分辨率超声技术在甲状腺领域的应用，甲状腺结节的检出率急剧增高。美国报道甲状腺结节患病率最高的一项研究结果是在随机选择的人群中，甲状腺结节的检出率高达19%～67%[1]。甲状腺结节多为良性结节，约5%为恶性，但近年有增多趋势。目前临床上对甲状腺结节的良恶性地鉴别仍存在一定的困难，因此，如何提高临床医生分辨甲状腺结节良恶性的能力并避免过度治疗是目前处理甲状腺结节的首要问题。本研究回顾性分析508例甲状腺结节手术患者的临床特点，旨在为临床鉴别甲状腺结节的性质提供有效的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经本院医学伦理委员会批准，选取2013年1 ～10月在我院住院行甲状腺结节手术切除的508例患者作为研究对象，其中男 100 例，平均（46.54±13.48）岁，女408 例，平均（44.84±12.27）岁。 排除标准：既往有甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退病史、曾接受放射性碘治疗、术前口服甲状腺激素药物治疗的患者。
1.2 研究方法
记录患者的性别、年龄、病史情况；采用化学发光法检测患者术前血清促甲状腺激素（TSH）水平；超声检查采用GE-E8彩色超声诊断仪，观察患者双侧甲状腺结节的数量、形态、边界、内部回声类型及结构，有无钙化、囊变、颈部淋巴结及结节血供等；记录患者术后病理诊断结果。以甲状腺结节良恶性病理诊断为分组依据，分为良性组和恶性组，分析两组患者的上述临床资料。
1.3 统计学方法
采用统计学软件SPSS 10.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者病理类型及各病理类型的年龄情况
共计508例患者，其中良性组396例，平均（46.26±12.25）岁，恶性组 112 例，平均（42.28±13.12）岁，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；良性组以结节性甲状腺肿（包括单纯结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴增生、结节性甲状腺肿伴桥本氏甲状腺炎）最多见，共362例，占91.4%；恶性组以乳头状癌最多见，共87例，占77.7%，其中3例合并桥本甲状腺炎。甲状腺结节以亚急性甲状腺炎的患者年龄最小，平均（28.60±9.37）岁，其他病理类型的发病年龄差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。
2.2 两组患者性别、血TSH、超声影像资料的比较
男性甲状腺结节100例（19.7%），女性408例（80.3%），男女患病比例约为1∶4，两组的性别差异无统计学意义（P=0.798）；恶性组的血清TSH值较良性组高，但差异无统计学意义（t=0.019，P=0.891）。两组患者的甲状腺超声影像资料：恶性组中单发、无囊变、边界不清、有细小钙化、有颈部淋巴结肿大的结节比例高于良性组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组的回声类型及结构、结节的血供情况差异均有统计学意义（P＜0.01），恶性组以低回声、实性结节或实性+混合性结节、结节内部及周边有丰富血供的结节多见。两组的形态情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。
3 讨论
近年来，甲状腺结节、甲状腺癌的发病率均显著增高，导致甲状腺结节手术的患者也明显增加[2-3]。甲状腺结节以良性为主，目前临床上各种检查手段包括测血清TSH、甲状腺超声、细针穿刺抽吸活检（FNAB）等均有其局限性，未能准确辨别良恶性，导致很多良性结节不必要的手术治疗，给患者及社会造成很大的损失。本研究结果显示，508例因甲状腺结节手术治疗的患者中，良性结节396例，占78%，提示临床上有过度治疗的可能。本研究结果还显示，良性结节中以亚急性甲状腺炎的平均年龄最小，故临床上对年轻、发病时间短的甲状腺结节患者需完善红细胞沉降率、甲状腺核显像等检查，避免误诊。
结节性甲状腺肿为甲状腺结节最常见的病理类型，其常伴有乳头状增生。近年来，国内外部分学者认为结节性甲状腺肿不单纯是一种良性病变，而是甲状腺癌的癌前病变[4]。许多研究也证实结节性甲状腺肿与甲状腺癌存在关联性，并在结节性甲状腺肿增生的结节观察到恶性病变的发生[5-7]。Mai等[8]于2000年提出在良性反应性甲状腺组织中与低级别的甲状腺乳头状癌之间存在中间的肿瘤性病变，即非典型增生。本研究结果显示，362例结节性甲状腺肿的患者中，有118例（占32.6%）为结节性甲状腺肿伴增生者，其是否会发展为甲状腺癌，需要进一步追踪。同时，结节性甲状腺肿伴增生的超声图复杂多样[9]，其超声图表现是否也介于结节性甲状腺与甲状腺癌之间仍需进一步探讨，这也是增加甲状腺结节良恶性辨别难度的原因之一。
表1 两组患者病理类型及各病理类型的年龄情况

表2 两组患者性别、血TSH、超声影像资料的比较[n（%）]

国内外研究均证实甲状腺结节患病率存在性别差异[10-11]，以女性多发，这可能与雌激素及女性在妊娠、哺乳期对甲状腺激素需求增加及内分泌周期变化有关[12]。本研究结果显示，甲状腺结节以女性多见，男女比例约为1∶4，但男女甲状腺结节发生良恶性的概率并无差异。越来越多的研究显示，血清TSH是预测结节性甲状腺肿患者发生甲状腺癌的独立危险因素[13-15]。即使血清TSH水平在正常范围内，结节性甲状腺肿患者发生甲状腺癌的风险也随着血清TSH水平的升高而逐渐增加[16]。血清TSH抑制治疗能降低甲状腺癌患者的复发率和死亡率。血清TSH在甲状腺癌的发生、发展中起非常重要的作用。本研究结果显示，良性组的血清TSH较恶性组低，但差异无统计学意义，考虑良性组中有约30%患者为结节性甲状腺肿伴增生患者，该部分患者血清TSH水平偏高，而恶性组中有较多为微小细胞癌患者，其恶性程度不高，血清TSH水平升高不明显，故导致TSH水平在良恶性组中无差别。
甲状腺彩超检查具有简单、价廉、无创、分辨率高、可发现不能触及的结节、可随访评估结节大小等优点，约80%的欧洲甲状腺协会（ETA）成员和60%的美国甲状腺协会成员将其列为甲状腺结节患者的一线检查。甲状腺良性结节与恶性结节在超声声像图上存在一定的重叠性，故超声在甲状腺结节性质的鉴别作用仍有争议。目前用于预测恶性结节的超声影像学特征包括微小钙化灶、不规则边缘、低回声、无光晕、实性、结节内血流、淋巴结转移等[17-19]。本研究也显示，超声提示边界不清、低回声、实性结节或实性+混合性结节、有细小钙化、淋巴结肿大、结节内部及周边有丰富血供的结节其恶性的可能性大，这与上述文献报道一致。本研究中还提示单发结节为恶性结节的可能性大，而目前关于单发或多发结节与恶变的关系仍有争议，唐鲲等[20]的研究认为单发或多发结节与结节恶变差异无统计学意义，另有学者的研究则相反[21]。有研究表明，甲状腺实性结节的恶性可能性最大，随着结节内部囊性成分增加，恶性概率逐渐降低[22]。本研究也提示囊性结节的恶性程度较无囊变的结节低。
综上所述，甲状腺结节以良性为主，女性多见，血清TSH及甲状腺彩超检查仍然为甲状腺结节的一线检查。高TSH及单发、无囊变、边界不清、低回声、实性结节或实性+混合性结节、有细小钙化、淋巴结肿大、结节内部及周边有丰富血供的结节其为恶性结节的可能性大。
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（收稿日期：2018-04-04 本文编辑：许俊琴）