地佐辛与曲马多用于骨科术后自控镇痛临床效果的比较
何 满 韩 嫱 张咸伟▲
华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科，湖北武汉 430030
[摘要]目的 比较地佐辛与曲马多用于骨科术后患者自控镇痛（PCA）的效果。方法 选择2017年1 ～5月在本院行全麻下下肢长骨骨折手术患者100例，按照随机数字表法分为地佐辛组（D组）50例，曲马多组（Q组）50例。D组术后采用地佐辛+舒芬太尼镇痛，Q组术后采用曲马多+舒芬太尼镇痛。比较两组患者在不同时间点疼痛视觉模拟量表（VAS）评分，自控镇痛（PCA）按压次数以及PCA药物用量，镇静评分，不良反应发生率以及满意度。结果两组患者术后静止和运动状态下各时间点的VAS评分、术后不同时间点的PCA按压次数、PCA药物用量，镇静评分、满意度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；D组患者术后恶心呕吐（PONV）发生率低于Q组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 地佐辛与曲马多用于骨科术后的PCA效果相似，但其PONV发生率较低。
[关键词]地佐辛；曲马多；骨科手术；疼痛；术后；镇痛；自控镇痛
[中图分类号]R614.2
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）9（b）-0118-04
[作者简介]何满（1985-），女，硕士，主治医生，研究方向：术后镇痛
▲通讯作者：张咸伟（1962-），男，博士，主任医师，研究方向：疼痛
Comparison the clinical effect of Dezocine and Tramadol used in postoperative patient-controlled analgesia in department of orthopedics
HE Man HAN QiangZHANG Xian-wei▲
Department of Anesthesiology,Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei Province,Wuhan 430030,China
[Abstract]Objective To compare the effect of Dezocine and Tramadol used in postoperative patient-controlled analgesia in department of orthopedics.Methods A total of 100 patients with lower extremity long bone fracture underwent general anesthesia in our hospital from January to May 2017 were selected,and they were divided into the group D(50 cases)and group Q (50 cases)according to the random number table method.Group D was treated with Dezocine plusing Sufentanil for analgesia,while the group Q was treated with Tramadol and Sufentanil after operation.Pain visual analogue scale (VAS),PCA compression times,PCA dosage of drugs at different time points,sedation score,incidence of adverse reactions and satisfaction degree were compared between the two groups.Results There were no significant differences in VAS score at different time points in the state of rest and movement after operation,PCA compression times and PCA dosage of drugs at different time points after operation,sedation score and satisfaction score between the two groups(P>0.05).The incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV)in the group D was lower than that in group Q,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Dezocine and Tramadol have similar PCA effect on after orthopaedic surgery,but the incidence of PONV is lower.
[Key words]Dezocine;Tramadol;Orthopaedic surgery;Pain;After operation;Analgesia;Patient-controlled analgesia
术后疼痛作为术后常见并发症，严重影响患者的心理以及身体康复[1]。骨科长骨骨折手术伤口大且异物植入后常引起术后剧烈疼痛。地佐辛、曲马多是近年来术后患者自控静脉镇痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）的常见药物，因为两者的镇痛效果确切，不良反应较少而被广泛应用[2-3]。本研究比较地佐辛与曲马多用于骨科术后镇痛的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1 ～5月在我院行全身麻醉下下肢长骨骨折手术的患者100例，将其随机分为D、Q组，每组50例。D组术后采用地佐辛+舒芬太尼镇痛，Q组术后采用曲马多+舒芬太尼镇痛。年龄18 ～65岁，ASAⅠ ～Ⅱ级，18 kg/m2<BMI<25 kg/m2，术后接受 48 h PCIA的患者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1），具有可比性。术前向患者及家属告知相关事项，并征求其同意。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。
表1 两组患者一般资料的比较（±s）

1.2 方法
麻醉方法和过程：入手术室后常规监测无创血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）全麻诱导选择右美托咪定（Dexmedetomidine Hydrochloride，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：1710 18BP）0.5 ～1.0 μg/kg，舒芬太尼（Sufentanil，人福医药，批号：1170915）0.4 ～0.6 μg/kg， 罗库溴铵（Rocuronium Bromide，批号：N003841）0.6 ～1.0 mg/kg，或者顺势阿曲库铵（Cisatracurium Besilate，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：171104AK）0.2 mg/kg，异丙酚（Propofol，阿斯利康制药有限公司，批号：X17038A）2 ～3 mg/kg。麻醉维持采用异丙酚镇静，瑞芬太尼（宜昌人福，批号：6170701 ）镇痛，酌情追加肌松药。
术毕清醒拔管后，连接一次性静脉镇痛泵。镇痛泵的配方：D组为地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：17091321）0.15 mg/ml+舒芬太尼 0.75 mg/ml+托烷司琼 （山东罗欣药业集团股份有限公司，批号：517032241）0.05 mg/ml+生理盐水稀释到 200 ml。Q 组为曲马多（德国格兰有限公司，批号：1170811）4 mg/ml+舒芬太尼0.75 mg/ml+托烷司琼0.05 mg/ml+生理盐水稀释到200 ml。根据患者的体重来调节镇痛泵的参数（背景剂量在1 ～2 ml/h，PCA剂量在1 ～2 ml/次，10 min内不能重复按压）。
表2 两组患者术后静止和运动状态下不同时间点VAS评分的比较（±s）

1.3 观察指标及评价标准
①两组患者术后静止和运动状态下的视觉模拟量表（VAS）评分，VAS评分标准：纸上面划1条10 cm的横线，横线的一端为0分，表示无痛；另一端为100分，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。②两组患者术后自控镇痛（PCA）按压次数以及PCA药物用量。③两组患者术后镇静评分 （Ramasy镇静评分）：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可以唤醒；5分为睡眠状态，对较强刺激才有反应，反应迟钝。④两组患者术后不良反应发生率：恶心呕吐（PONV）。⑤两组患者术后满意度评分：0分为非常不满意，1分为比较不满意，2分为一般，3分为比较满意，4分为满意，5分为非常满意。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 16.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后静止和运动状态下不同时间点VAS评分的比较
两组患者术后静止和运动状态下不同时间点的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。
2.2 两组患者术后不同时间点PCA按压次数以及药物用量的比较
两组患者不同时间点的PCA按压次数和药物用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。
2.3 两组患者术后Ramasy镇静评分的比较
两组患者术后Ramasy镇静评分均为（2.00±0.00）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.4 两组患者术后PONV发生率的比较
D组的PONV发生率（4.0%，2/50）低于Q组（22.0%，11/50），差异有统计学意义（P<0.05）（表 4）。
2.5 两组患者术后满意度评分的比较
两组患者术后满意度评分均为（5.00±0.00）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。
表3 两组患者术后不同时间点PCA按压次数以及PCA药物用量的比较（±s）

表4 两组患者术后PONV发生率的比较[n（%）]
3 讨论
骨科长骨骨折手术伤口大且异物植入后常常引起术后剧烈疼痛。良好的术后镇痛处理可以减少儿茶酚胺等应激性激素的释放，从而降低术后并发症发生率和死亡率[4]。目前我院术后镇痛采PCIA方案。PCIA因为不依赖实施者的操作技术能够实现个体化用药，能根据患者自身的需求最大程度地减少镇痛药的剂量同时提高患者的舒适度[5]。既往我们采用单纯舒芬太尼作为术后镇痛的药物，舒芬太尼是芬太尼的衍生物，静脉镇痛的效果是芬太尼的5 ～10倍，持续作用时间为芬太尼的2倍[6]，因此镇痛作用更强、起效时间更短、持续时间更长，是PCIA较为理想的镇痛药[7]，但其不良反应如胃肠道反应和嗜睡等临床多见[8]。为了减少术后镇痛的并发症，提高患者的舒适度，目前我院采用多模式镇痛方案。一方面可以通过多种机制取得良好的镇痛效果，另一方面还可以降低患者术后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生率[9]。地佐辛和曲马多联合舒芬太尼是我院用于骨科术后镇痛的药物。本研究结果显示，两组患者术后各时间点的VAS评分，PCA按压次数以及PCA药物用量差异均无统计学意义，提示两种药物用于骨科术后镇痛的效果确切，无明显差异。地佐辛组患者术后PONV发生率明显低于曲马多组，差异有统计学意义。
曲马多是一种中枢性镇痛药，具有独特的双重镇痛机制。通过两条途径完成，一条是通过激活μ受体，另一条是增强中枢内源性5-羟色胺和抑制去甲肾上腺素的再摄取而发挥镇痛效应[10]。两种机制具有镇痛的协同作用，镇痛效果满意。曲马多在推荐剂量内无呼吸抑制，个别患者会出现嗜睡、头晕、恶心、呕吐等不良反应[11]，其中恶心呕吐发生率高[12]。
地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂。此类药物的特点是以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱。地佐辛对分布在大脑，脑干，脊髓的受体完全激动，产生脊髓镇痛，轻度的镇静和呼吸抑制[13]。其镇痛效果，起效时间和持续时间与吗啡相当[14]。地佐辛对μ受体部分激动，部分拮抗，不产生典型的μ受体依赖。因此，可使胃肠平滑肌松弛，降低恶心呕吐的发生率，同时地佐辛对δ受体活性较弱，不会产生烦躁焦虑感[15]。地佐辛在人体内吸收、分布迅速，表观分布容积大、半衰期长、清除缓慢，镇痛起效快、镇痛时间持久，同时降低了呼吸抑制和成瘾的发生率，对血压、心功能影响较小。其常见的不良反应为恶心、呕吐、眩晕、困倦，程度为轻微[16]。有研究显示，地佐辛联合舒芬太尼镇痛效果确切，不良反应小[17]，同时在老年人的使用过程中更为安全合理[18]。
综上所述，地佐辛和曲马多联合舒芬太尼用于骨科术后镇痛效果确切，无明显差异，地佐辛组的PONV发生率发生率明显低于曲马多组。
[参考文献]
[1]梅雨柳，曹伟，裘伟琪，等.无线镇痛泵系统用于骨科术后患者镇痛管理的可行性及有效性研究[J].中国现代医生，2017，55（24）：99-103.
[2]颜廷凤.右美托咪定联合地佐辛对腰麻剖宫产术中牵拉反应的影响[J].中国医学创新，2017，14（25）：61-64.
[3]高瑞，应鸣.罗哌卡因复合舒芬太尼、曲马多行阴茎背神经阻滞对小儿包皮套扎麻醉阻滞及术后镇痛的影响[J].中国现代医生，2017，55（20）：93-96，100.
[4]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：490.
[5]A rgof CE.Recentmanagem ent advances in acute postoperative pain[J].Pain Pract，2014，14（5）：477-487.
[6]Thomson IR，Harding G，Hudson RJ.A comparison of fentanyl and sufental patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14（6）：652-656.
[7]林传尧，岳云，柳娟.舒芬太尼术后病人自控静脉镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志，2004，20（1）：80-82.
[8]Zollner C，Schafer M.Opioids in anesthesia[J].Anesthesist，2008，57（7）：729-740.
[9]George JA，Lin EE，Hanna MN，et al.The effect of intravenous opioidpatient-controlled analgensia with and withoutbackgroud infusion on respiratory depression：a meta-analysis[J].J Opioid Manag，2010，6（1）：47-54.
[10]Reeves RR，Burke RS.Tramadol：basic pharmacology and emerging concepts[J].Drugs Today（Barc），2008，44 （11）：827-836.
[11]毛桂英，李英.盐酸曲马多在小儿双扁桃体摘除术后镇痛中的应用观察[J].四川医学，2014，35（12）：1592-1593.
[12]Murphy JD，Yan D，Hanna MN，et al.Comparison of the postoperative analgesic efficacy of intravenous patientcontrolled analgesia with tramadol to intravenous patientcontrolled analgesia with opioids[J].J Opioid Manag，2010，6（2）：141-147.
[13]Liu R，Huang XP，Yeliseev A，et al.Novel molecular targets of dezocine and their clinical implications[J].Anesthesiology，2014，120（3）：714-723.
[14]徐建国，罗爱伦，吴新民，等.地佐辛术后镇痛专家建议[J].临床麻醉学杂志，2013，29（9）：921-922.
[15]魏桂良，米志华，翁必武.地佐辛、曲马多复合芬太尼在全髋置换术后镇痛中的效果[J].实用临床医药杂志，2016，20（7）：176-177.
[16]耿立成，李丽，冯洁.地佐辛药理及临床应用新进展[J].医学综述，2012，18（23）：4029-4031.
[17]郑华，张咸伟，田玉科.地佐辛复合舒芬太尼用于妇科术后镇痛 2936 例临床分析[J].中国妇幼保健，2014，29（33）：5515-5518.
[18]张碧欣，杨帅，何斌，等.地佐辛与曲马多用于老年肱骨内固定手术术后镇痛的临床效果比较[J].临床合理用药，2016，9（8）：9-10.
（收稿日期：2017-10-25 本文编辑：许俊琴）