Article Info

为出院带管的居家患者提供更换胃管的服务，是我院为解决燕山地区居家长期带胃管、尿管患者的管路更换及维护问题根据原卫生部《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》[1]提出的要求开展的一项延伸护理[2]服务项目。由医院管路小组完成，2016年4月至今已提供上门服务260余人次，其中以胃管的更换维护居多。

留置胃管是临床常见的一项护理操作，由于解剖结构[3]的原因在操作过程中，胃管很容易进入气管。一旦进入气管，会造成会厌软骨关闭不全而导致患者口咽分泌物反复误吸，引起肺部感染。在鼻饲时，如果食物、药液等直接注入气管，则将造成窒息或肺不张，危及患者生命[4]。在医院住院治疗的患者，出现状况能被及时发现从而采取措施进行抢救；而居家患者，在服务结束后由不具备医学知识的家属照顾，很难及时发现问题极易造成严重后果。2017年9月，在上门服务的过程中，发生了一起居家患者无典型症状胃管误入气管致吸入性肺炎、肺不张的案例，造成了较严重的后果，后经积极抢救转危为安，现报道如下。

1 病历资料

患者，男性，77岁，于2017年9月17日就诊。神志清楚，长期卧床、生活不能自理、营养状况差，语言沟通受限，发音模糊不清。根据家属的约定，于事发当日下午两点到患者家中进行管路更换服务。上门前护士根据家属描述，对患者做初步风险评估及相应解释并签订知情同意书；上门后，按照常规在操作前对患者进行现场风险评估，确认风险可控，进行置管操作。置管过程中因遇到阻力，稍作停顿后，嘱患者做吞咽动作，后胃管顺利置入，插入深度55 cm，回抽“胃液”为少量白色不成形固状物（4～5 ml），护士对此表示怀疑，询问家属得知患者中午所进食物为豆腐脑，护士认为食物为白色据此确定胃管在胃内；常规向胃管内注入温水20 ml，无呛咳、气促等不适，置入清水中未见气泡逸出，听诊有气过水声，妥善固定胃管。随后与家属共同确认胃管通畅、固定良好、患者无不适主诉，下发宣教材料结束服务。2 h后家属为患者鼻饲150 ml流食，患者出现呼吸急促、发憋等症状，家属随即停止鼻饲，观察1 h左右症状有所好转，再次鼻饲时，患者出现剧烈呛咳，于19：37急送患者来我院急诊。急诊医生查体：T：36.2℃，P：85 次/分，R：17 次/分，BP：101/54 mmHg，神志模糊，不与人对话，口唇无明显紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，双瞳孔等大正圆，直径2.5 mm，对光反射存在。胸部CT检查提示：双肺纹理增多，两肺内散在点片状密度增高影，下叶为著。气管、右主支气管、下叶支气管内见导管影。20：33经急诊以“吸入性肺炎、肺不张”收入院进一步治疗，后经治疗后痊愈出院。

2 误入气管原因分析

2.1 解剖因素

从解剖结构上看，喉口、食管前后毗邻紧贴在一起，气管的入口比食管的更大，胃管很容易进入气管[3]。气管与食管上口均与咽部有接属关系，呼吸时会厌软骨开放，通向气道的通道开放，摄食下咽时会厌软骨关闭，气管关闭，如患者置管过程中有挣扎，胃管在咽喉部很容易进入气管。

2.2 患者因素

常见的有以下几点。

2.2.1 病情所致吞咽反射迟钝[4]如老年患者，咽喉部感觉和运动障碍患者；浅昏迷患者、疾病或放化疗等造成咽喉部肌肉和感觉障碍患者；口腔颌面部手术患者。本病例发生胃管误入气管可能与患者高龄吞咽反射迟钝有关。

2.2.2 吞咽动作不协调[4]如精神过度紧张、躁动不合作的患者会导致过快无效的吞咽动作，护士不能恰好在患者吞咽时顺利将胃管插入食管。本病例在置管过程中，曾遇阻力而停顿不是一气呵成，可能造成患者紧张，吞咽动作不协调而误插入气管。

2.2.3 语言表达能力不足本病例患者虽然神志清醒，但语言含糊不清，不能与护士进行良好的交流，而郝玉静等[5]认为在置管过程中与患者进行良好的交流与配合对成功置管必不可少。

2.2.4 气道反应性降低凌成竹等[6]认为高龄患者对刺激的反应能力下降，当胃管误入气管时不会出现剧烈咳嗽、呼吸困难、紫绀等典型表现，导致误判。本病例为高龄患者，也存在气道反应性降低现象。

2.3 胃管因素

姚永红等[7]研究表明胃管直径占气管直径的比例越低，则胃管越容易进入气管，短时间内对患者通气功能影响越不明显。病例中使用的胃管为爱普力经鼻喂养管，管腔内径3.5 mm，外径4.5 mm，约占气管直径的1/3，导致胃管误入气管后症状表现不典型。王桂等[8]认为医用耗材的质量不断更新，其组织包容性明显上升，刺激性减小，临床患者的不良反应也大幅度减小，这样的胃管进入一侧支气管时，多数不会引起明显的呼吸困难。

2.4 护士因素

2.4.1 护士思维定式的误导通常情况下由于气道的高反应性，患者大多数会立即出现呛咳、紫绀、气促等典型症状[9-10]，无则表示胃管不在气管内[3]，这形成了护士的思维定式。但黄玉桃[3]报道仍有少数患者反应很轻微或无典型症状而被忽略造成严重后果。本病例患者胃管注入20 ml温水未出现呛咳、紫绀、气促等表现导致护士误判。

2.4.2 违反操作规程本案例中，护士使用三种判断胃管位置的方法，听、看均得到了肯定，对胃液的量和颜色发生质疑，但未进行进一步观察求证，操作后未按照要求观察患者反应，不符合操作规程要求。

2.4.3 护士认知不足护士的知识储备不够。

2.4.3.1 护士认知不足本病例中护士只会按照三种方法判断胃管位置，但这三种方法未考虑患者的个体差异或病情的影响，在一定程度上会影响判断，王桂等[8]对此总结如下。

2.4.3.1.1影响抽吸胃液法的因素常见为抽不出胃液、胃液在胃管内或抽出胃液≤5 ml不带残渣，原因为：①患者禁食时间长或刚刚大量呕吐过，胃内无物，胃区能听到明显的气过水声，可判断在胃内；②患者营养不良伴有明显的脱水状态，可能也抽不出胃液；③胃管盘曲在食管或胃内，会抽不到胃液，但同时也会听不清气过水声；④误入气管。这需要护士具备相关知识并仔细观察、认真评估才能做出正确判断。

2.4.3.1.2影响听气过水声法的因素 ①肺部疾病如哮喘等，导致气过水声听不清；②胃内液体量少，气过水声听不清；③推注气体过少或过慢，也会导致气过水声听不清；④推注气体感觉有阻力，气过水声听得不清晰，要考虑胃管盘曲或误入气管；⑤胃穿孔也会听不清气过水声[8]。但李宇轩[11]认为空气注入支气管与注入胃肠道的声音很难区分，单纯听诊不是可靠的方法。

2.4.3.1.3影响观察气泡法的因素 ①胃管盘曲在食管内不会有大量气泡逸出；②有侧孔的胃管如果紧贴气管壁，即使咳嗽也不会有大量气泡逸出；③患者有肠梗阻胃肠胀气时，即使胃管在胃内也会有大量气泡逸出；④某些患者呼吸较弱，胃管进入气管后，不会有大量气泡逸出，但观察后会发现胃管内的水柱会随着呼吸来回波动；还有一些患者胃管内会像金鱼吐泡泡一样，断续有气泡逸出而不是持续；另有一些患者则在咳嗽时气泡增多；⑤梁勇东[12]认为患者如果右肋骨骨折、血气胸、肺不张时，无论什么样的胃管误入气管也不会逸出大量的气体。因此，黄选北[13]称有无气泡逸出不是验证胃管在胃内的金标准。

2.4.3.2 护士知识储备不够经调查，大多数护士的知识层次仅限于传统的认知思维，对于影响判断胃管定位的因素以及相应处理措施知之甚少，因此，护士知识储备不足、没有相关的知识积累和经验是造成以上事件的原因。

本案例中，护士自认为听到了气过水声，未见气泡逸出，还抽出少量白色“胃液”，但石英等[4]认为经胃管吸出液量较大（≥10 ml）时才能确定胃管在胃内；护士回抽无胃液时要排除以上影响因素，并变换体位、调整胃管留置长度，抽出胃液至少10 ml才能定位。但本案例中护士由于自身水平所限未能排除上述影响因素导致误判。结合最终的结果，误入气管后抽出食物残渣说明患者有胃食管反流的并发症且时间较长，对一定量的异物进入比较耐受，因此，注入20 ml温水没有很明显的呛咳、气急现象，鼻饲150 ml流食后才出现不适。从胸部CT结果看未看到气泡逸出的原因是胃管插入较深，前端的侧孔被气道壁包裹住气体无法逸出所致。

2.4.4 护士插管前准备不足，致配合失败操作前未认真评估患者的一般情况，对患者的某些特殊情况不掌握或心理疏导不到位，导致患者紧张不配合致插管失败。

2.4.5 护士存在侥幸心理由于存在侥幸心理，尽管对“胃液”表示怀疑不能准确定位，也未按原则叫另一名护士协助定位或依据知情同意书的内容建议患者到医院进一步进行X线光片定位，造成最终后果。

2.5 管理因素

2.5.1 质量控制不到位未对外出服务情况进行跟踪检查，不能及时发现问题。

2.5.2 风险预估不够对外出服务的风险预估不够，相应的培训和指导欠缺，导致护士认知不够、知识储备不足。

2.5.3 评估单内容不完善非现场评估单中未对患者的语言能力及资料提供人与患者的关系等内容的设定，不能保证资料的准确性；现场评估单中无患者的语言沟通能力、生命体征监测以及与家属共同审核服务签字确认的项目内容，易造成纠纷。

2.5.4 知情同意书内容待改进只描述了一种定位方法，对于留置胃管的长度、操作完成至服务结束的时间间隔未作规定，不能说明护士在操作后进行了观察和宣教。

2.5.5 工作流程需改进流程中未强调使用三种方法确定胃管位置、记录胃管长度；未对插管后观察病情、健康指导的时间做规定。

3 预防对策

3.1 针对解剖因素

组织护士学习解剖知识、熟悉解剖关系、了解解剖位置和结构。

3.2 针对患者原因

鉴于患者病情复杂、家属医学知识不足，护士在服务过程中，要仔细询问病情，利用听诊器血压计等为患者查体、评估病情，认真判断病情对留置胃管的影响，做好解释，最大限度的争取患者和家属的配合。

3.3 针对护士自身的因素

3.3.1 破除护士的定式思维结合案例进行分析使护士认识到胃管误入气管大多数患者会出现典型的症状，但由于患者个人体质、病情等原因，少部分人则会出现非典型症状。

3.3.2 指导护士严格按规程规范操作操作前，做自我介绍；操作中，认真观察患者反应；操作后，必须使用三种方法确认胃管位置、观察患者反应，确认患者无异常反应后结束服务。如有疑问一定要进一步求证，必要时可借助检查设备或求助同事的帮助。抽胃液定位是公认的黄金标准；看有无气泡逸出，结合查体及变换体位基本可定位在或不在；听气过水声时，只要听诊部位正确，成功率可达97.6%[8]。但要注意：在未充分验证胃管在胃内时，严禁注食，避免误入气管造成窒息、肺不张等严重并发症[14]。

3.3.3 结合实际加强培训对护士进行影响胃管定位因素以及影响胃管留置的因素等内容的问卷调查，根据调查结果制定培训计划、实施措施，增加护士认知和知识储备。

3.3.4 指导护士做好插管前准备指导护士认真评估患者有无留置胃管的禁忌证；确定高危因素、关注高龄等特殊人群、掌握患者病情的特殊性，根据患者的具体情况选择适宜的体位和置管方法，做好解释说明，争取患者及家属的配合，缓解患者的紧张情绪。刘雪英等[15]在2012年总结了近十年来有关胃管留置的问题，汇总了16种留置胃管的方法，对临床起到了很好的指导作用。

3.3.5 克服侥幸心理当不能确定胃管位置而又难以判断时，向家属说明实情，将患者转运至医院进行进一步照射X光片进行定位处理。

3.4 针对胃管因素

选择胃管时要注意根据患者的病情、年龄具体需求而定，一般情况，肠内营养选用10号胃管，胃肠减压选用14号胃管，对于长期留胃管的患者宜选用材质轻柔的胃管。

3.5 针对管理因素

3.5.1 加强质量控制对外出服务情况进行跟踪，要求护士将每次外出服务过程中发现的问题及时向指定人员汇报，由专人记录发现的问题及现场解决措施，定期总结经验分析不足，促进护士操作技能的提高丰富工作经验。

3.5.2 评估风险做好预防充分预估外出服务的风险，组织护士对外出服务的风险进行充分的论证后，采取措施如下。

3.5.2.1 加强培训指导制定有针对性的培训计划，扩大护士的知识面以及掌握知识的深度，改变护士认知，增加知识储备、丰富临床经验。如按计划向护士讲解胃管误入气管的不典型表现、影响胃管定位的因素、患者本身疾病对留置胃管的影响等内容；利用讲课、制作操作视频等方式对管路小组成员培训，进行多种形式考核，考核合格后方可上岗提供服务，用丰富的知识、良好的技能降低服务风险。

3.5.2.2 规范外出人员资质、人员配备原则及行为医院管路小组护士必须经护理部统一培训，考核合格并在护理部备案后才具有上门服务资质，成为医院管路小组一员。外出服务时，本着“就近就熟”的原则委派两人配合操作。要求护士语言规范，按流程规范操作，关注操作过程中和操作后患者的反应，动态观察患者病情变化。

3.5.3 完善评估表单的内容非现场评估单在原有基础上增加了资料提供人及与患者的关系、患者语言能力评估的内容，以确保提供的资料准确可靠；现场评估单中增加了患者语言沟通能力、生命体征监测的内容，并与家属共同核查，以准确掌握置管前患者的情况。

3.5.4 完善知情同意书内容更改了知情同意书中单一的判断方法，设置了三种测试胃管位置的方法以及胃管固定长度的内容。确保使用三种方法判断胃管位置、留置适宜长度的胃管。对操作完成到服务结束的时间作了规定，确保护士有足够的时间观察病情、作健康宣教。

3.5.5 完善流程家属到医院申请上门服务，填写非现场评估单，签订知情同意书；护士做相应登记，根据预约时间安排人员；上门后对患者进行现场评估，填写现场评估单，根据评估结果选择居家置管或到医院置管；风险可控则进行居家置管操作，操作后使用三种方法定位胃管，确认成功则双方签字确认，写明时间；而后与患者及家属沟通，进行健康知识宣教、观察病情，确认病情平稳写明离开时间结束服务。在流程中增加了定位方法的种类、记录置管长度以及对操作后观察、宣教时间的规定，为及时发现问题提供了保障。

综上所述，留置胃管误入气管的原因有解剖因素、患者因素、胃管因素、护士因素、管理因素五个方面。根据原因采取个性化措施后，可使护士清楚解剖结构；确定患者的高危因素及高危患者，认真评估做好宣教及解释，使家属具备一定的维护常识；根据患者情况选用适宜的胃管；由经过培训考核的高年资护师使用规范的操作流程、标准化的语言为患者服务，大大减少外出服务的风险，增加护患信任，即使在家中发生胃管误入气管的现象或其他置管并发症，家属也会及时发现、立即送医，不至于发生严重危害，使延伸护理服务工作更趋完善。

[参考文献]

[1]中华人民共和国卫生和计划生育委员会.卫生部关于印发《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》的通知[EB/OL].（2012-01-06）[2015-04-08].

[2]Coleman EA,Boult C.Improving the quality of transitional care for persons with conmplex care needs [J].J Am Geriatr Soc，2003，51（4）：556-557.

[3]黄玉桃.无典型症状留置胃管误入气管2例原因分析和预防对策[J].全科医学临床与教育，2013，11（5）：590-591.

[4]石英，唐姗姗，展淑敏.2例无典型症状留置胃管误入气管的原因分析与对策[J].护理学报，2012，19（8A）：65-66.

[5]郝玉静，郝志敏，刘刚，等.留置胃管误入气管2例分析及护理对策[J].承德医学院学报，2010，27（2）：174-175.

[6]凌成竹，孙彩霞.高龄患者鼻胃管置入误入气管的判断[J].河南大学学报，2005,24（4）：70-71.

[7]姚永红，李华.高龄患者胃管误入气管5例原因分析[J].陕西医学杂志，2012，7（41）：891-892.

[8]王桂，计彩霞，陈芳.1例术前留置胃管误入气管的原因分析与对策[J].当代护士（中旬刊），2017，（5）：104-141.

[9]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[10]殷磊.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[11]李宇轩.食道畸形患者留置胃管困难的原因分析[J].中华护理杂志，2010，45（2）：3.

[12]梁勇东.一例食管手术患者术前留置胃管误入气管原因分析与启示[J].全科护理，2013,11（9）：2494.

[13]黄选北.耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：189.

[14]孙昳平.由口经牙垫留置胃管11例护理体会[J].中国现代药物应用，2014，8（23）：141-142.

[15]刘雪英，黄平方，林晓慧，等.胃管置管护理新进展[J].中国医药指南，2012（12）：459-460