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对于要求终止中期妊娠者，传统常规实施钳刮术或羊膜腔内注射利凡诺引产术，此类手术方式引发的并发症较多，不易被患者接受。有学者进行了随机对照临床多中心试验证实口服米非司酮配伍米索前列醇是较好的终止中期妊娠的非侵入性方法，完全可替代利凡诺羊膜腔内注射引产[1]。而米索前列醇除了口服外，还可通过舌下含服及阴道或直肠给药，我国药物流产治疗方案中大多采用口服给药途径[2]。为了解米索前列醇的不同给药途径对中期妊娠引产的临床效果，本研究采用米非司酮配伍不同给药方法的米索前列醇终止13～20周妊娠，分析其有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2015年6月来我院就诊并要求终止妊娠的患者共252例，将其随机分为3组，每组各84例。口服组年龄20～36岁，平均（25.23±6.57）岁；孕次 1～3 次，平均（1.98±0.76）次；产次 0～2 次，平均（0.96±0.65）次；孕龄（16.53±3.59）周。舌下含服组年龄20～39 岁，平均（26.58±8.9）岁；孕次 1～3 次，平均（1.79±0.78）次；产次 0～2 次，平均（0.95±0.73）次；孕龄（15.97±2.66）周。阴道给药组年龄20～40岁，平均（26.49±7.33）岁；孕次 1～3 次，平均（1.86±0.87）次；产次 0～2 次，平均（0.91±0.66）次；孕龄（16.38±3.41）周。三组的年龄、孕龄、孕次、产次比较，差别均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均入院签署知情同意书并经相关医学伦理委员会批准。纳入标准：年龄20～40岁，孕龄13～20周，妇科检查及辅助检查（如血常规、肝肾功能、凝血功能、分泌物培养等）均无明显异常。排除标准：瘢痕子宫及多胎妊娠者；合并血液系统疾病者；严重肝肾功能不全者；年龄＜20岁或＞40岁。

1.2 给药方法

三组均于第1天和第2天早晚各口服米非司酮75 mg（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H10950347，25 mg/片）。口服组：第 3天清晨空腹顿服米索前列醇600 μg（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20084598，200 μg/片），若胎儿未娩出，3 h重复1次，最多3次。阴道给药组：第3天清晨阴道放置米索前列醇600μg（北京紫竹药业有限公司，200μg/片），重复方法同口服组；舌下含服组：第3天清晨舌下含化米索前列醇600μg（北京紫竹药业有限公司，200μg/片），重复方法同口服组。若给予米索前列醇24 h后胎儿仍未排出或用药过程中阴道出血过多，则行钳刮术终止妊娠。

1.3 观察指标

给药后由专人详细询问患者对不同给药方案的可接受性，并记录使用米索前列醇后出现腹痛的时间、引产时间、24 h流产成功率、完全流产率、阴道出血量及不良反应（如发热、腹泻、疼痛等）。

1.4 疗效判断

参考程丽村等[3]对流产的分类，将流产结局分为完全流产，不全流产和流产失败。完全流产和不全流产均属于药物流产成功。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组流产效果的比较

三组给予米索前列醇后出现腹痛的时间和阴道出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。舌下含服组和阴道给药组的完全流产率和24 h流产成功率均高于口服组，差异有统计学意义（P＜0.05），而舌下含服组和阴道给药组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。舌下含服组和阴道给药组流产成功者所需引产时间短于口服组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组流产效果的比较

与口服组比较，*P＜0.05

2.2 三组不良反应发生率及可接受性的比较

口服组胃肠反应（包括恶心、呕吐、腹泻等）发生率高于舌下含服组和阴道给药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组发热及其他不适（如寒战、头晕、发痒等）的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组均未出现过敏性休克等严重不良反应，且出现的不良反应均程度较轻，无需对症处理。术后询问患者对米索前列醇用药途径的可接受性，发现口服和舌下含服更易被接受（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组不良反应发生率及可接受性的比较[n（%）]

与口服组比较，*P＜0.05，与阴道给药组比较，▲P＜0.05

3 讨论

米索前列醇具有软化宫颈，增强子宫张力及宫内压的作用，与米非司酮序贯使用可显著增高或诱发子宫自发收缩的频率和幅度[4-5]。越来越多的研究证实米索前列醇配伍米非司酮用于终止早期及中期妊娠效果好[6-7]。目前米索前列醇用药途径主要有3种，即口服、阴道或直肠用药及舌下含服，其中口服在终止妊娠时使用较多，而舌下含服和阴道用药使用相对较少。因药物的用药途径不同，药物吸收的方式有差异，到达峰值作用的时间长短不一，会导致药物的作用效果不一致。有学者对米索前列醇的药代动力学进行研究，发现米索前列醇舌下含服达到峰值浓度的时间最短，峰值浓度明显高于其他给药途径[8]。舌下含服与口服比较，能更有效、更快速地发挥作用，有利于胚胎或胎儿排出，从而降低药物流产失败率，提高完全流产率[9-10]。Aronsson等[11]对口服、经阴道及舌下含服给药后的子宫收缩力研究发现，舌下含服起效时间虽长于口服，但明显较阴道给药起效迅速。本研究结果显示，舌下含服组和阴道用药组的完全流产率以及24 h流产成功率明显高于口服组，流产所用时间短于口服组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且舌下含服组与阴道用药组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），这与 Dickinson 等[12]的研究结果一致。Ganguly等[13]的研究表明米索前列醇通过舌下含服给药比口服有更高的完全流产率、更短的引产时间及更高的流产成功率，这点与本研究结论一致。本研究中三组患者的腹痛开始时间及阴道出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量较小有关，尚需大规模多中心对照研究进一步验证。

本研究中不良反应发生率及可接受性比较，发现舌下含服和口服途径更易被患者接受，且舌下含服的操作最简便，考虑阴道用药前需在处置床上消毒后再将药物纳入阴道，给患者带来了身体及心理的不适感，而口服则需空腹状态下用药效果才好，相比较而言，最简便快捷的方法便是舌下含服，这与Nautiyal等[10]的报道一致。因米索前列醇除了对子宫有收缩作用外，还对胃肠道平滑肌有轻度的刺激作用，部分患者服用后会出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应。Raghaban等[14]的研究表明米索前列醇口服和舌下含服的不良反应发生率相似。本研究结果显示，三组出现发热等其他不适感的概率差异无统计学意义，舌下含服组和阴道给药组的胃肠反应明显轻于口服组，可能是由于舌下含服或阴道给予米索前列醇可避免肝脏的首消除作用，对胃肠道平滑肌的刺激较小，且不受食物作用及胃排空状态的影响[15]，因此胃肠反应明显减轻。

综上所述，米非司酮配伍舌下含服或阴道给予米索前列醇用于终止13～20周妊娠具有完全流产率高、引产时间短、24 h流产成功率高、胃肠反应少等优点，其中舌下含服因其简便、快捷、安全，更易被患者所接受。

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