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胸腰椎骨折的手术方法主要包括传统的切开复位椎弓根螺钉内固定术和经皮微创内固定术。传统的后路切开复位内固定技术能够提供即刻稳定的椎体序列并达到较好的临床效果，但同时也相继出现了一系列的临床并发症[1]，因此，许多专家在治疗胸腰椎骨折中采用了经皮微创椎弓根钉内固定技术，认为此项技术可减小传统开放手术方式对胸腰段脊柱旁肌肉组织的损伤，手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快[2-7]。本研究采用微创经皮椎弓根螺钉内固定技术的同时增加了金属网格的辅助定位，使椎弓根的体表定位变的直观和容易，简化了手术操作过程，同时可降低因置钉位置错误所造成的神经损伤的风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月～2017年8月在我院诊治的25例胸腰椎骨折患者作为研究对象，其中男11例，女14例；年龄27～66岁，平均年龄48岁；骨折节段：T127例，L1 13例，L25例。损伤原因：交通事故12例，高处坠落伤6例，跌倒摔伤5例，其他外伤2例。诊断标准：外伤致胸腰背部疼痛、活动受限，经正侧位X线片、CT或MRI检查明确为胸腰椎单节段骨折。纳入标准：①符合以上诊断标准，为单节段胸腰椎骨折，骨折累及椎体前1/3～2/3或虽椎管内有移位骨块，但突入椎管＜1/3；②不伴有感觉、运动障碍等神经损伤；③因外伤暴力所致骨折。排除标准：①多节段胸腰椎骨折；②患者伴有神经损伤症状；③因严重骨质疏松、肿瘤或其他原因所致病理性骨折；④患者合并其他疾病，个人体质无法耐受手术者。本研究未违反医学伦理相关规定，所有患者均对手术方式完全知情同意，在充分了解本治疗方案的前提下签署知情同意书。

1.2 方法

麻醉成功后患者取俯卧位，俯卧于双横软垫上，采取过伸位以利椎体骨折复位，C形臂X线机透视定位伤椎，消毒手术区域并铺巾，以伤椎为中心放置金属网格，通过金属网格定位伤椎上下临近椎体的椎弓根影（图1），C形臂X线机透视下将4根导针经伤椎上下临近椎体椎弓根穿刺入椎体内。以导针为中心，做4个纵形约2 cm小切口（图2），依次切开皮肤、皮下、深筋膜，钝性分离肌纤维，沿导针用扩张器由细至粗依次扩张皮肤切口及椎旁肌并置入工作套筒，分别沿4根导针钻至相应椎体，丝攻后拧入适当直径、长度的椎弓根钉；选择合适长度的连接棒，预弯适当弧度，将连接棒固定在持棒器上，通过上位或下位螺钉处的相应切口，将连接棒插至椎旁肌肉的深层，将连接棒的另一端插入下位或上位椎弓根螺钉“U”型槽中，拧紧连接帮一端的固定尾冒，将复位器的两臂分别经上下位切口垂直插入至连接棒，沿连接棒纵向撑开复位伤椎，复位满意后，拧紧另一端固定尾帽，锁定钉棒固定系统。C形臂X线机透视证实骨折椎体复位满意，内固定在位，拆除相关器械，缝合切口，手术结束。微创切口内均无需留置引流管。

1.3 观察指标

比较手术前后的脊柱Cobb角、椎体高度比、VAS评分，并按照改良Macanb标准评价疗效。椎体高度比=[伤椎前缘高度×2/（上椎体前缘高度+下椎体前缘高度）]×100%，脊柱Cobb角即伤椎上位临近椎体的上缘和下位临近椎体的下缘延长线所形成的交角。VAS评分（视觉模拟评分）如下：划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；评分由0～10表示疼痛逐渐加重。改良Macanb评定标准：症状完全消失，恢复原来的工作和生活为优；有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响为良；症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活为可；治疗前后无差别，甚至加重为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 术中在金属网格辅助下经皮穿刺

图2 微创手术切口

2 结果

2.1 手术前后相关指标的比较

25例获随访患者，手术时间为51～99 min，平均61 min；出血量 50～110 ml，平均 70 ml；手术切口均为Ⅰ期愈合。术后随访6～24个月，平均随访13.5个月，脊柱Cobb角由术前的（21.96±2.55）°纠正为术后的（5.52±1.23）°（P＜0.01）；伤椎高度比由术前的（53.07±6.00）%恢复到术后的（89.62±5.38）%（P＜0.01）；VAS疼痛评分由术前的（8.23±0.72）分降低为术后的（2.30±0.62）分（P＜0.01）（表1）。

表1 手术前后相关指标的比较（

±s）

与术前比较，*P＜0.01

2.2 总体临床效果分析

本组患者末次随访时按照改良Macanb标准评价，其中优15例，良8例，可2例，差0例，优良率为92%。术后均达骨性愈合，随访过程中无迟发性神经功能损伤，伤椎高度比及Cobb角较术前明显改善，疼痛明显减轻，改良Macanb评价标准优良率为92%，临床效果满意。其中2例患者因腰椎活动受限，轻度影响正常工作和生活，建议取出脊柱内固定物后，加强腰背肌功能锻炼。

2.3 典型病例

患者，女，56岁，车祸致伤，L1椎体骨折在金属网格辅助下行经皮椎弓根螺钉内固定术，手术前后X线片见图 3、4。

图3 L1椎体骨折术前X线片

图4 L1椎体骨折术后X线片

3 讨论

胸腰段是脊柱的胸椎和腰椎生物力学交汇点，是骨折多发部位[8-9]。脊柱骨折发生率高，在全身骨折中占5%～6%[10]，其中胸腰椎骨折最为常见，约占40%[11]，并有逐年递增趋势。胸腰椎骨折的治疗目标是恢复脊柱的正常结构并维持其稳定性，防止脊柱后凸畸形，避免迟发神经功能损伤[12]。采用开放的后路切开复位椎弓根钉内固定技术在临床上较为常用，可以达到恢复脊柱正常结构和稳定性的目的，但此方法创伤相对较大，出血多，对脊柱胸腰段的功能影响较大，腰背痛发生率高，不易被患者接受[13-14]，因此，经皮微创椎弓根钉内固定技术已成为近年来治疗脊柱胸腰段骨折的新的发展趋势。2002年Foley和Gupta[15]报道应用了Sextant微创椎弓根钉内固定系统，通过微创小切口将连接棒置于肌肉深层，为脊柱内固定技术开启了新的篇章，但因其使用了万向椎弓根螺钉固定脊柱骨折，万向螺钉不能与连接棒保持良好的正交效应，使椎体骨折复位不够理想，在复位骨折椎体及矫正脊柱后凸畸形方面仍不及开放式手术[16]。因此，为了弥补这些不足，临床上出现了经皮单向椎弓根螺钉的应用，多位学者利用经皮微创单向椎弓根螺钉内固定技术治疗脊柱胸腰段骨折，取得了满意的临床效果[17-21]。近年来，钟泽莅等[22]报道了采用光电导航系统引导下经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折的治疗方法，并认为此技术与传统开放手术相比，置钉准确率高，可减少术中透视次数，切口小、恢复快。但光电导航系统需要大量硬件及软件设备投入，在临床推广方面有一定局限性；而本研究采用金属网格辅助定位，金属网格制作简单，无需大量经济投入，更有利于临床广泛推广。本研究采用金属网格辅助下经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗胸腰椎骨折25例，平均随访13.5个月，优良率为92%，手术效果满意。

经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折开辟了脊柱椎弓根螺钉内固定技术的新方向，使开放性手术变为微创手术，缩小了手术创伤，而本研究将金属网格引入此治疗方法中，更加优化了手术操作过程，具有如下优点：①定位伤椎上下位椎体的椎弓根更加简单，可降低因置钉位置错误所造成的神经损伤的风险；②金属网格制作简单，且经济投入少，有利于临床广泛推广应用；③手术时间短，创伤小，恢复快；④术后早期功能锻炼，可减少长期卧床所引起的压疮、血栓等并发症；⑤可明显恢复伤椎高度，重建脊柱的稳定性，减少甚至避免因椎体高度丢失所引起的脊柱迟发性后凸畸形的发生，从而降低神经脊髓受压所致腰腿疼、活动受限等风险。

手术操作中的注意事项：①术前注意伤椎的体外复位，利用手术床预防调整患者体位，使患者脊柱胸腰段处于过伸位，使伤椎高度能够最大限度地体外复位。②术前可在影像学资料上预先测量置钉椎体椎弓根的直径、轴向长度及椎体的宽度，术中即可快速选择相应型号的椎弓根螺钉，以避免术中多次透视。③术中注意保持置钉椎体的上下终板为一直线，可降低导针穿刺失败风险。④通过金属网格定位下穿刺时尽量从椎弓根影的外上象限进入，可尽量避免椎弓根内侧壁的损伤，减少神经损伤的概率。⑤拧入椎弓根螺钉时，保持同侧上下位螺钉的“U”型槽方向一致，可顺利置入连接棒，减少不必要的操作调整步骤。⑥应严格把握适应证，选择单个椎体脊柱胸腰段骨折，无神经系统症状，无需切开减压，无严重骨质疏松的患者，具体标准为单椎体脊柱胸腰段骨折，骨折累及椎体前1/3～2/3或椎管内有移位骨块，但突入椎管＜1/3；临床上无神经损伤；排除因严重骨质疏松、肿瘤或其他原因所导致的病理骨折。

综上所述，金属网格辅助下经皮椎弓根螺钉内固定术使椎弓根定位更加简单，且具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点，其中金属网格制作简单，经济投入少，有利于临床广泛推广应用。

[参考文献]

[1]Liao JC，Fan KF，Keorochana G，et al.Transpedicular grafting after short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar burst fracture：calcium sulfate cement versus autogenous iliac bone graft[J].Spine，2010，35（15）：1482-1488.

[2]沙卫平，严飞，陈国兆.经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎压缩性骨折的短期临床疗效研究[J].骨科，2017，8（3）：194-199.

[3]Phan K，Rao PJ，Mobbs RJ.Percutaneous versusopen pedicle screw fixation for treatment of thoracolumbar fractures：Systematic review and meta-analysis of comparative studies[J].Clin Neurol Neurosurg，2015，135：85-92.

[4]柴旭斌，周英杰，黄勇.经皮自旋转撑开椎弓根螺钉内固定系统与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的对比研究[J].中华骨与关节外科杂志，2017，10（2）：109-112.

[5]Ulutas M，Secer M，Celik SE.Minimally invasive mini open split-muscular percutaneous pedicle screw fixation of the thoracolumbar spine[J].Orthop Rev（Pavia），2015，7（1）：5661.

[6]Takami M，Yamada H，Nohda K，et al.A minimally invasive surgery combining temporary percutaneous pedicle screw fixation without fusion and vertebroplasty with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite blocks grafting for fresh thoracolumbar burst fractures：prospective study[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（S1）：S159-165.

[7]刘俊涛，王小勇，黄建军，等.经皮微创椎弓根钉技术与切开复位内固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（1）：71-73.

[8]Chen JX，GoswamiA，Xu DL，et al.The radiologic assessment of posterior ligamentous complex injury in patients with thoracolumbar fracture[J].Eur Spine J，2017，26（5）：1454-1462.

[9]Khatri K，Farooque K，Sharma V，et al.Neglected thoraco lumbar traumatic spine injuries[J].Asian Spine J，2016，10（4）：678-684.

[10]Bensch FV，Koivikko MP，Kiuru MJ，et al.The incidence and distri-butionof burst fractures[J].Emerg Radiol，2006，12（3）：124-129.

[11]Defino HL，Canto FR.Low thoracic and lumbar burst fractures：radiographic and functional outcomes[J].Eur Spine J，2007，16（11）：1934-1943.

[12]唐天驷，俞杭平.进一步提高我国胸腰椎体损伤的临床诊治水平[J].中华创伤杂志，2002，18（1）：7-8.

[13]Lee J，Koh SE，Jung H，et al.Can MRI findings help to predict neurological recovery in paraplegics with thoracolumbar fracture?[J].Ann Rehabil Med，2015，39（6）：922-930.

[14]宗路杰，袁振.经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折的研究进展[J].医学综述，2017，23（20）：4094-4099.

[15]Foley KT，Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine：preliminary clinical results[J].J Neurosurg，2002，97（1 Suppl）：7-12.

[16]邹伟，肖杰，龙浩，等.微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的置钉选择[J].中国组织工程研究，2017，21（3）：356-361.

[17]王文涛，段琨，王欣文，等.体位复位经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗无神经症状的胸腰椎重度压缩骨折[J].骨科，2017，8（1）：34-38.

[18]Beringer W，Potts E，Khairi S，et al.Percutaneous pedicle screw instrumentation for temporary internal bracing of nondisplaced bony chance fractures[J].J Spinal Disord Tech，2007，20（3）：242-247.

[19]邓海棠，陈友明，成本强，等.经伤椎椎弓根钉置入与跨节段置钉治疗胸腰椎椎体骨折脱位的临床比较[J].中国医药科学，2018，8（2）：218-221.

[20]陈卓.经肌间隙入路单节段椎弓根固定治疗胸腰椎骨折临床效果及安全性研究[J].中国现代医生，2016，54（35）：51-54.

[21]凌仕勇，陈军.经伤椎与跨伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗单节段胸腰椎骨折疗效比较[J].中国现代医生，2016，54（12）：58-61.

[22]钟泽莅，万盛钰，谭伦，等.光电导航下经皮椎弓根螺钉复位内固定和开放后路椎弓根螺钉复位内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国组织工程研究，2017，21（23）：3718-3723.