经胸心脏超声指导感染性休克患者围术期液体复苏的应用效果评估
魏 宏 涂汉坤 李朝阳 高玉兰 张 杰 罗晓敏
深圳市南山区人民医院麻醉科，广东深圳 518052
[摘要]目的 探讨应用经胸心脏超声指导感染性休克患者围术期液体复苏的应用效果。方法 选取2015年5月～2016年12月我院收治的64例感染性休克且需要手术的患者作为研究对象，采取随机数字表法将其分为研究组和参照组，每组各32例。参照组采取脉波指示剂连续心排血量法（PiCCO）监测指导液体复苏，研究组采取经胸心脏超声监测指导液体复苏，比较两组患者液体复苏 1、2、3 h时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、复苏液体量、尿量以及液体正平衡量，并比较两组的血管活性药物用量、ICU入住时间、肺水肿发生率以及7 d病死率等各项指标。结果 复苏2 h时两组患者MAP、CVP均明显高于复苏1 h（P＜0.05）；复苏 2、3 h时，研究组的复苏液体量、液体正平衡量均明显少于参照组，复苏2 h时研究组的尿量明显多于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者血管活性药物用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者的ICU入住时间、肺水肿发生率以及7 d病死率均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。结论 应用经胸心脏超声能更准确地指导感染性休克手术患者进行液体复苏，减少并发症，且无创，具有显著的应用效果，值得临床进一步推广。
[关键词]经胸心脏超声；连续心排血量监测；感染性休克；液体复苏
[中图分类号]R445.1
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）7（c）-0079-04
[作者简介]魏宏（1980-），女，硕士，主治医师，研究方向：麻醉科
Evaluation of perioperative fluid resuscitation in septic shock patients guided by transthoracic echocardiography
WEI Hong TU Han-kun LI Chao-yang GAO Yu-lan ZHANG Jie LUO Xiao-min
Department of Anesthesiology,Nanshan People′s Hospital,Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518052,China
[Abstract]Objective To evaluate the effect of transthoracic echocardiography on perioperative fluid resuscitation in patients with septic shock.Methods From May 2015 to December 2016,64 patients with septic shock requiring surgery in our hospital were selected as the subjects,and divided into study group and reference group by random table number method,32 cases in each group.The reference group was monitored to guide fluid resuscitation by pulse wave indicator continuous cardiac output method (PiCCO),while the study group was monitored by transthoracic echocardiography to guide fluid resuscitation.The heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),central venous pressure(CVP),fluid volume,urine volume and positive fluid balance were compared between the two groups at 1,2 and 3 h after fluid resuscitation.The dosage of vasoactive drugs,the time of ICU occupancy,the incidence of pulmonary edema and the mortality of 7 d were compared between the two groups.Results At 2 h after resuscitation,the CVP of MAPV in both groups was significantly higher than that in 1 h after resuscitation (P＜0.05).At 2 and 3 h after resuscitation,the resuscitation liquid volume and positive fluid balance in the study group was significantly fewer than that in the reference group.Urine volume in the study group was significantly more than that in the reference group at 2 h after resuscitation,the differences were statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the dosage of vasoactive drugs between the two groups(P＞0.05).However,the ICU occupancy time,the incidence of pulmonary edema and the mortality of 7 d in the study group were lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion The application of transthoracic echocardiography can more accurately guide the fluid resuscitation in patients undergoing septic shock surgery.It can reduce complications and is non-invasive.It has significant application effect,which is worthy of further clinical promotion.
[Key words]Transthoracic echocardiography;Continuous cardiac output monitoring;Septic shock;Fluid resuscitation
感染性休克是围术期的常见病症，患者容易发生急性心、肺功能受损，造成组织灌注不足、多器官衰竭，最终导致患者死亡[1-2]。液体复苏是治疗感染性休克患者的首选治疗措施[3-4]。但是感染性休克患者的血流动力学往往失去稳定，因此选择适宜的方式监测患者的血流动力学指标，指导液体复苏对减低感染性休克患者的死亡率具有重要意义[5]。目前脉波指示剂连续心排血量法（PiCCO）是临床常用的液体复苏监测方式，但是PiCCO属于有创方法，在临床应用存在一定的局限性[6]。而随着床旁超声技术的不断成熟，经胸心脏超声在临床应用中也逐渐广泛。不少研究证实经胸心脏超声测定的血流动力学参数能很好地预测感染性休克患者液体复苏的容量反应性，有助于指导液体复苏[7]。为了进一步探讨应用经胸心脏超声指导感染性休克手术患者液体复苏的应用效果，本研究选取我院收治的64例感染性休克且需要手术的患者作为研究对象，将其分为两组进行应用经胸心脏超声和PiCCO指导感染性休克患者液体复苏的对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年5月～2016年12月我院收治的64例感染性休克且需要手术的患者作为研究对象，男39例，女 25 例；年龄 52～84 岁，平均（67.2±5.7）岁。采用随机数字表法将其分为研究组和参照组，每组各32例。参照组男19例，女性 13例；年龄 52～73岁，平均（67.0±5.6）岁。研究组男20例，女12例；年龄54～84岁，平均（67.4±5.9）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均为自愿参与并签署知情同意书。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：所有患者均符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》中感染性休克的诊断标准[8]，具有液体复苏的临床指征。排除标准：①恶性肿瘤患者；②合并急性心、肝、肾衰竭患者；③存在主动脉瓣或肺动脉瓣疾病；④无法进行超声检查者；⑤存在PiCCO置管禁忌证的患者。
1.3 治疗方法
两组患者入手术室后均给予气管插管的全身麻醉，同时予抗感染、纠正水电解质失衡等对症处理措施。
参照组应用 PiCCO技术进行监测指导液体复苏。患者取平卧位，经锁骨下或颈内静脉留置深静脉导管，并经股动脉置入PiCCO导管，然后连接带有PiCCO模块的监护仪、导管电极以及PiCCO温度传感器，监测中心静脉压、胸腔内的容量指数、心脏指数以及肺血管通透性指数等指标，以容量负荷试验心脏指数增加≥15%为具有容量反应性。参考PiCCO的监测结果选择血管活性药物去甲肾上腺素应用时间和调整补液量进行指导液体复苏。
研究组患者应用经胸心脏超声检查进行指导液体复苏。患者取平卧位，采取飞利浦公司的床旁超声检测仪以1～5 MHz的心脏超声探头依次扫描胸骨旁长轴和短轴切面、心尖四腔切面以及下腔静脉（IVC）切面，评估心脏收缩功能、各个心腔的比例大小，测量心排血量（CO）、每博输出量（SV）、左室收缩末内径、舒张末内径、主动脉内径（D），并使用超声仪计算左室射血分数（LVEF）、左室舒张末容积以及IVC呼吸变异指数。IVC呼吸变异指数≥15%为具有容量反应性。参考平均动脉压（MAP）水平进行指导应用血管活性药物去甲肾上腺素，并根据经胸心脏超声的结果进行指导液体复苏。
1.4 观察指标
观察比较两组患者在液体复苏1、2、3 h时的心率（HR）、MAP、中心静脉压（CVP）等一般血流动力学参数、复苏液体量、尿量以及液体正平衡量，并比较两组的血管活性药物用量、ICU入住时间、肺水肿发生率以及7 d病死率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者复苏不同时间血流动力学参数、复苏液体量以及尿量的比较
复苏1 h时两组患者的一般血流动力学参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），复苏2 h两组患者的 MAP、CVP 均明显改善（P＜0.05）；研究组复苏 2、3 h累计输注的复苏液体量和液体正平衡量明显少于参照组，复苏2 h时的尿量明显多于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
2.2 两组患者血管活性药物用量、ICU入住时间、肺水肿发生率以及7 d病死率的比较
两组患者的血管活性药物用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者的ICU入住时间、肺水肿发生率以及7 d病死率均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表1 两组患者复苏不同时间血流动力学参数、复苏液体量以及尿量的比较（±s）

 
与参照组同期比较，*P＜0.05；与同组前一时间点比较，#P＜0.05
表2 两组患者血管活性药物用量、ICU入住时间、肺水肿发生率以及7 d病死率的比较

 
与参照组比较，*P＜0.05
3 讨论
感染性休克又被称为脓毒性休克，是目前导致围术期患者发生死亡的主要原因之一。有报道统计感染性休克患者的病死率高达30%～60%[9]。液体复苏是目前治疗感染性休克的主要策略。研究显示，感染性休克患者在早期6 h内完成目标性液体复苏治疗可降低15%以上的病死率[10]。液体复苏治疗的目的在于增加患者的心排血量和氧输送量，以有效改善患者的组织灌注不足。液体复苏不足会影响患者预后，但是如果没有考虑患者肺脏的容量反应性和容受性，液体治疗过度造成容量过负荷也会引发肺水肿等不良反应影响预后[11]。因此在液体复苏过程中如何实时、准确的进行容量和心功能监测，从而避免过度治疗成为了目前临床关注的重点问题。
PiCCO监测是目前临床应用较多的一种血流动力学监测仪方法。它将热稀释技术和动脉脉搏波型曲线分析技术相结合，前者能获得非连续性的胸腔内容积ITBVi、CO等容量参数，后者则能反映连续性的心排血量以及容量反应性参数。PiCCO监测将血流动力学的监测由压力监测发展到容量监测，且创伤较小，已逐渐取代了传统的肺动脉导管监测技术 [12]。但是PiCCO监测毕竟属于有创性的监测方法，存在导管感染的相关风险，而且采用每搏量变异评估患者的容量反应性时会受到机械通气以及无心律失常等条件的限制，也无法评估心脏的舒张功能，因此对于合并有心肌损伤、心功能不全等基础心脏疾病的患者，PiCCO监测评估容量状态可能存在一定的局限性[13]。经胸心脏超声更注重于对心脏脏器病变的检查与描述，除了能评估前负荷、液体反应性及肺水外，在评估心功能、鉴别休克病因方面也具有显著优势[14]。经胸心脏超声是由麻醉科医师操作的床旁超声检查，以无创代替有创，可在临床治疗中重复进行从而实现动态连续监测患者的血流动力学变化，再通过动态监测将评估结果与临床治疗相连接，及时调整治疗方案，优化心脏功能，从而达到目标导向的超声评估[15]。本研究中，研究组患者复苏2、3 h的复苏液体量以及液体正平衡量显著少于参照组，而且患者ICU入住时间、肺水肿发生率以及7 d病死率均低于参照组，提示经胸心脏超声指导感染性休克患者液体复苏有更加明显的临床优势，能有效避免肺水肿，改善患者的预后，与王斌等[16]的研究结论一致。不过由于本次研究纳入的样本量较小，还需要进一步大样本的临床试验进行深入研究和验证。
综上所述，应用经胸心脏超声能更准确地指导感染性休克手术患者进行液体复苏，具有显著的应用效果，能减少并发症，且无创，值得临床进一步推广。
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（收稿日期：2018-02-07 本文编辑：闫 佩）