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膝关节镜手术是临床治疗膝关节疾病的有效手段，但术后存在明显的疼痛感，对患者膝关节功能的早期恢复有十分不利的影响[1]。术后严重疼痛可引起机体应激性反应，甚至引发并发症，因此，临床对采取预防性镇痛的方法，以减轻术后疼痛的影响。以往临床多采用关节腔内注射罗哌卡因的方法，短时间镇痛效果良好，但持续性较差，需要反复给药，且容易产生不良反应，使得临床使用受限。现代临床对疼痛治疗多采用联合用药的策略，先用罗哌卡因局部浸润麻醉，再留置导管持续泵注右美托咪啶，以提升镇痛效果，延长镇痛时间，达到更好的镇痛效应[2]。本文旨在探讨罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛对膝关节镜手术后镇痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2017年10月我院骨科收治的120例膝关节镜手术患者作为研究对象，随机分为两组，每组各60例。观察组男27例，女33例；年龄37～76岁，平均（59.6±11.5）岁。对照组男 29例，女 31例；年龄 35～78 岁，平均（60.4±12.8）岁。所有患者均符合膝关节镜手术标准，采用全身麻醉，ASA评级在Ⅰ～Ⅱ级。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并自愿加入。排除既往有慢性疼痛病史、长期服用镇痛药物、肝肾功能不全者。两组患者的年龄、性别、手术方法、麻醉方法等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，入室后开放静脉通道，给予心电监护，麻醉诱导采用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197）4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368）2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库胺[东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20123332）]0.2 mg/kg；麻醉维持采用吸入2%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172]，并静脉泵注瑞芬太尼 0.2～2 μg/（kg·min）、丙泊酚 4～10 mg/（kg·h），按需追加顺苯磺酸阿曲库胺，均于缝皮前停药；术中维持BIS在40～60，手术结束时静脉推注托烷司琼（瑞阳制药有限公司，国药准字H20060460）5 mg，待患者完全清醒后拔除气管导管[3]。

1.3 预防性镇痛

对照组手术结束前于关节腔内注射0.75%罗哌卡因（进口药品注册证号：H20140764；生产企业：AstraZeneca）19 ml与生理盐水1 ml混合，并对各个小切口处分别逐层浸润。在此基础上，观察组于手术结束前10 min静脉泵注右美托咪定（辰欣药业股份有限公司生产，国药准字 H20130027）0.5 μg/kg[4]。所有患者回病房后评估静止相VAS评分，若VAS评分≥5分，则给予哌替啶1 mg/kg肌内注射，观察10 min，若VAS评分仍≥5分，再重复给药1次，直至静止相VAS评分＜5 分[5]。

1.4 观察指标

观察两组患者术后 1、4、8、12、24、48 h 静止相及运动相的VAS评分，评价镇痛效果，VAS评分总分10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[6]；记录两组患者术后24 h镇痛药物消耗量及术后镇痛持续时间；观察有无恶心呕吐、深度镇静、苏醒期躁动等不良反应发生。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后各时间点VAS评分的比较

观察组术后 1、4、8、12、24、48 h 静止相及运动相的VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后各时间点VAS评分的比较（

±s）

与对照组同相比较，*P＜0.05

2.2 两组患者术后镇痛药物使用情况的比较

观察组术后镇痛持续时间、24 h镇痛药物消耗量明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后镇痛药物使用情况的比较（

±s）

与对照组比较，*P＜0.05

2.3 两组患者不良反应总发生率的比较

观察组恶心呕吐、深度镇静、苏醒期躁动的不良反应总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者不良反应总发生率的比较（例）

3 讨论

炎性反应在术后痛觉敏感化过程中具有重要作用，其术后炎性反应可激发中枢痛觉敏感化，使得常规使用的术前镇痛效果作用被抵消[7]，因此，临床提出了预防性镇痛的概念，通过抑制中枢及外周敏感，达到术后完全、长效的镇痛效果[8]。

罗哌卡因是临床常用的局部麻醉药物，可选择性地阻断钠离子流入神经纤维细胞所产生的冲动，达到感觉阻滞与运动阻滞分离的效果，产生良好的镇痛作用。采用关节腔内注射的方法可只产生感觉神经阻滞，无运动神经阻滞，可使患者术后快速恢复运动功能[9]。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，通过静脉用药可激动脑干蓝斑核内α2受体，产生镇静、抗焦虑作用，并可激动脊髓、脊髓及外周α2受体产生镇痛作用[10]。术后2～4 h为炎性反应高峰期，本研究选择在手术结束前10 min开始使用右美托咪定可有效覆盖该时段，增强镇痛效果[11]。国外有研究显示，右美托咪定与周围神经阻滞联合使用具有协调镇痛作用。两者协同镇痛的机制主要包括3个方面：①右美托咪定具有良好镇静、抗焦虑作用，能够提高患者对疼痛的耐受能力；②罗哌卡因与右美托咪定产生协同镇痛效果，延长了镇痛时间；③两者联合可抑制中枢及外周痛觉敏化，从而减轻患者的术后疼觉感知[12-13]。

本研究结果显示，观察组术后 1、4、8、12、24、48 h静止相及运动相的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后镇痛持续时间、24 h镇痛药物消耗量明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组恶心呕吐、深度镇静、苏醒期躁动的不良反应总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示与单一罗哌卡因局部麻醉相比，罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛能显著提升关节镜术后的镇痛效果，缓解疼痛，延缓术后首次应用镇痛药时间，也有效减少了术后24 h内镇痛药物的使用总量，且不增高不良反应发生率，具有较高的安全性，有利于患者术后早期进行关节锻炼[14-15]。

综上所述，罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛对膝关节镜手术后镇痛效果有明显作用，有效性及安全性高，值得在临床推广应用。

[参考文献]

[1]鲁银虎.罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛用于膝关节镜手术后镇痛效果观察[J].浙江医学，2015，37（19）：1627-1630.

[2]薛金配，吕有文，解成兰，等.关节腔注射右美托咪定混合罗哌卡因预防性镇痛用于膝关节镜手术后镇痛效果观察[J].中国实用医药，2017，12（28）：132-133.

[3]赵迪，瞿琬林，陈锋.右美托咪定联合罗哌卡因股神经阻滞用于膝关节镜术后镇痛的临床研究[J].临床和实验医学杂志，2017，16（21）：2179-2180.

[4]王春光，彭云水，丁彦玲，等.右美托咪定混合罗哌卡因关节腔注射用于膝关节镜术后镇痛的临床效果[J].中华麻醉学杂志，2014，34（4）：409-411.

[5]胡俊毅.罗哌卡因联合右美托咪定对膝关节镜术后镇痛的影响[J].世界临床医学，2016，10（3）：69，71.

[6]刘清仁，王淼，张云慧，等.罗哌卡因复合芬太尼或右美托咪定关节腔注射对膝关节镜术后的镇痛效果[J].江苏医药，2017，43（14）：1007-1010.

[7]王春光，丁彦玲，贾军，等.右美托咪定对罗哌卡因关节腔注射用于膝关节镜术后镇痛效果的影响[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（8）：597-599.

[8]徐凯，周永连，胡毅平，等.右美托咪定复合罗哌卡因关节腔内注射用于膝关节镜术后镇痛[J].实用医学杂志，2016，32（19）：3286-3287.

[9]张勇，尹加林，王晓亮，等.罗哌卡因复合右美托咪定关节腔内应用对膝关节镜术后镇痛的影响[J].药学与临床研究，2015，23（3）：294-296.

[10]贾长新，王青，潘黎晓，等.右美托咪啶联合罗哌卡因硬膜外注射在膝关节置换手术中的应用[J].青岛大学医学院学报，2017，53（1）：94-97.

[11]刘清仁，肖英，张学伟，等.关节腔注射罗哌卡因复合右美托咪定或吗啡用于膝关节镜术后镇痛效果比较[J].中国综合临床，2016，32（8）：694-697.

[12]崔吉正，冯继英，张小宝，等.膝关节镜术后关节腔注射不同浓度右美托咪定复合罗哌卡因的镇痛效果[J].中国老年学杂志，2017，37（8）：1973-1975.

[13]王春光，丁彦玲，马永利，等.右美托咪定用于膝关节镜术后多模式镇痛的临床观察[J].国际麻醉学与复苏杂志，2014，35（11）：977-980.

[14]王涛涛，翟明，郭睿，等.关节腔注射右美托咪定联合罗哌卡因对膝关节镜术后镇痛剂量效应的前瞻性随机对照研究[J].中华解剖与临床杂志 2017，22（5）：392-396.

[15]汪芳俊，何燕，杨霜，等.右美托咪定对患者膝关节腔注射罗哌卡因镇痛ED50的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（9）：873-876.