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随着我国老年社会的到来，老年股骨转子间骨折患者越来越常见，因多合并骨质疏松，老年患者转子间骨折后局部出血较多，围术期贫血成为临床工作中的一个重要问题。目前面临血源紧张，频繁出现“血荒”，迫使寻找既能减少临床用血，又能改善贫血的方法。重组人促红素（erythropoietin，EPO）多应用于肾性贫血，而老年转子间骨折患者的应用未见有研究报道。本研究旨在观察重组人EPO联合铁剂对老年股骨转子间骨折患者是否在一定程度上升高体内血红蛋白、改善贫血进而减少临床用血,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年5月～2017年10月收治的60例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，按照随机原则分成实验组（30例）和对照组（30例）。实验组男12例，女 18 例；年龄 60～85 岁，平均（71.3±9.5）岁；骨折类型按AO分型 A1 17例，A2 13例。对照组男13例，女17 例；年龄 60～85 岁，平均（70.4±10.2）岁；骨折类型 A1 16例，A2 14例。两组受伤类型均为轻暴力损伤，如扭伤、蹲倒、绊倒等，所有患者术前准备时间2～5 d，平均（3.4±0.3）d。两组的年龄、性别、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会讨论通过，患者知情同意，并签署知情同意书。纳入标准：①年龄＞60岁；②股骨转子间闭合性骨折；③能配合术后治疗者。排除标准：①术前有贫血史；②近3个月内有心肌梗死、脑梗死发作者。③不稳定心绞痛、心力衰竭等严重心脏疾病。

1.2 方法

实验组采用重组人EPO联合铁剂的方法治疗。具体为入院后第1天至术后7 d，用重组人EPO（三生制药，批号：201604167V）皮下或静脉注射150 IU/kg，隔天1次，同时每日口服硫酸亚铁（西点药业，批号：0112101005），1.0 g，3 次/d。对照组采用单纯铁剂的方法治疗。具体为入院后每日口服硫酸亚铁1.0 g，3次/d。完善术前相关检查后，行骨折闭合复位股骨近端髓内钉内固定术。

手术方法：所有患者均采取闭合复位股骨近端髓内钉（PFNA）内固定术。术前均不安置牵引床，取大转子上方5 cm皮肤切口，依次切开，暴露转子尖，Cxing型臂X机透视下牵引内旋患肢，复位满意后，插入导丝，依次开口，扩尾端，根据髓腔粗细程度插入合适主钉，调整主钉位置，沿合适前倾角，安置近端导针，正位及蛙式位透视见导针位置合适，击入股骨颈方向锁钉、拧紧，对骨折端加压，安装远端锁钉装置，拧入远端锁钉。C型臂X机再次透视，结束手术。

术后处理：术后麻醉消失后即行踝泵功能锻炼，术后第2天加用低分子肝素抗凝治疗。术后2周内逐渐扶双拐患肢不负重下床活动，逐渐行髋关节及膝关节功能锻炼，8～12周后逐渐过度至负重，渐行上下楼功能锻炼。术前由实验小组讨论采用统一标准，制定手术计划，手术由同一手术者完成，PFNA内固定材料均由江苏金鹿公司提供。所有患者均拆线后出院。

1.3 观察指标

两组均于术后第1、3、5、7、9天完善血常规检查，检测血红蛋白指标变化。出院后统计术后输血量、切口愈合时间、住院时间等数据，进行汇总、分析，并对不良反应病例进行分析。输血标准：严格按照原卫生部2000年印发的《临床输血技术规范》，急性失血Hb＜70 g/L，Hct＜0.3。老年患者输血遵循少量多次原则，避免短时间内大量输血等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血红蛋白、输血量的比较

实验组术后第 1、3、5、7、9 天血红蛋白明显高于对照组，差异有统计学差异（P＜0.05）。实验组术后输血量为（95.4±15.8）ml，对照组术后输血量为（178.4±74.8）ml，实验组输血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。对照组比实验组多进行 2～5 d 输血治疗。

表1 两组术前、术后平均血红蛋白、术后输血量的比较（

±s）

2.2 两组切口愈合时间、住院时间的比较

实验组切口愈合时间平均为（12.5±4.5）d，住院时间为（13.4±5.7）d，明显短于对照组的（14.3±3.6）d 及（15.8±6.2）d，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组切口愈合时间、住院时间的比较（d，

±s）

2.3 两组不良反应发生率的比较

实验组出现3例发热，4例恶心、呕吐，对照组出现4例发热，3例恶心、呕吐，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未发生深静脉血栓形成等不良反应（表3）。

表3 两组术后并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

随着我国老龄化社会的到来，老年股骨转子间骨折发生率一直呈上升趋势。由于老年患者大多合并有骨质疏松，股骨转子间又为松质骨，骨折局部不易自行止血，故转子间骨折出血较多[1]。危杰等[2]证实在髋关节周围骨折手术中，转子间骨折平均失血量为（790.9±90.5）ml，王晓冬等[3]亦证实转子间骨折围术期理论失血量为（960.1±142.5）ml。很多患者统计显性失血量并不多，但术后血红蛋白量下降更明显，与观测到的显性失血量明显不符，这就是隐性失血（hidden blood loss）。隐性失血产生的原因，有研究认为与股骨转子周围丰富的肌肉组织及潜在的肌间隙有关[4]，还与骨折内固定物方式[5]、性别[6]、术前营养状态[7]有关。特别是选用PFNA内固定时扩髓造成髓腔静脉窦开放，导致术后持续渗血，血液滞留于髓腔内或渗出于周围间隙[8]。故临床中应重视股骨转子间骨折围术期贫血的现象。

因老年人各脏器功能衰退、对贫血的耐受力以及应激力减低，所以尽快改善贫血、减少贫血所致各种意外是每个骨科医师努力的方向。由于临床血液制品需求与日俱增，血液资源日趋紧缺，且由于异体输血带来的潜在风险，因此，围术期用血管理越来越受到重视[9]。

EPO是一种由肾小管周围的间质细胞产生的糖蛋白，有明显的红细胞动员作用，其主要靶细胞是晚期红系祖细胞[10]。因外伤及术后贫血，很少能引起内源性EPO的明显增加，这使红细胞生成延迟、贫血恢复过程缓慢。为迅速地改善贫血，则有理由使用外源性重组人EPO。边磊等[11]证实全膝关节置换术后应用重组人EPO能较早地纠正术后贫血；毕文志等[12]发现在外科围手术期应用重组人EPO，治疗组网织红细胞较对照组明显升高。石少辉等[13]研究认为非手术干预下老年股骨转子间骨折患者l～2周平均血红蛋白水平达到最低点，实验组患者入院后即开始应用重组人EPO，在术前准备的2～5 d里为重组人EPO的起效赢得时间，使其最大程度发挥疗效；结果提示实验组术后第1天血红蛋白即较对照组明显升高，在术后第3～9天血红蛋白仍持续较对照组明显升高，使得重组人EPO的作用更强，持续发挥疗效。

在应用重组人EPO的同时补充铁剂，提供生成血红蛋白的原料，为血红蛋白的提升提供后盾支持，这与陆燕等[14]口服铁剂能增加人EPO的效果研究相符合。

患者术后血红蛋白的快速升高，进而减少异体输血量。本研究中实验组输血量较对照组输血量明显减少，可节约紧缺的血液资源，减少因输血可能出现的发热、过敏、溶血及血液传播性疾病的风险。王百盛等[15-16]亦证实在髋膝关节置换择期手术时联合应用重组人EPO与铁剂，既能避免异体输血的相关风险，又能缓解目前用血紧张状态。

本研究实验组与对照组中均有少数患者出现恶心、呕吐，考虑与口服铁剂刺激胃肠道所致，在以后研究中可尝试应用静脉铁剂，可能会减少胃肠道反应、减轻患者不适。

综上所述，老年股骨转子间骨折患者，术前联合应用重组人EPO及铁剂可明显升高术后血红蛋白，进而减少异体输血，为一种安全、有效的方法。其优点在于：①显著升高血红蛋白，效果确切。②明显减少异体输血，节约血液资源。③减少输血潜在的各种风险。④该药物为临床常用药物，较易获得。本研究局限性在于病例数量有限，需有待于扩大患者数量、增加入组率进一步进行研究。

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