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肾结石是泌尿外科中最常见的一类疾病，其发生与遗传、代谢、感染、环境以及饮食等方面有密切联系，疾病发生率呈逐年上升趋势，患病人数不断增多[1-2]。肾结石虽然在临床上属于一种良性疾病，但是后期随着结石不断增大，会使患者出现尿路堵塞症状，最终形成梗阻，导致患者出现疼痛、肾积水，最终导致肾功能损伤，引发肾脏其他疾病出现。临床治疗该疾病大多以开放性手术进行治疗，虽然治疗效果明显，但同时对患者的身心健康造成一定的影响[3-4]。随着我国医学模式的不断改变以及技术不断提升，巨型肾结石等治疗采用微创诊疗技术，效果更佳。

1 肾结石治疗技术

1.1 体外冲击波碎石术（ESWL）

ESWL是20世纪80代后出现的一类治疗方式，是临床上治疗泌尿系结石的重要转折点，开创泌尿史上第一次非手术治疗的新时代。由于此类方式治疗对患者的伤害不大，治疗费用低廉，一经推广，受到大多数患者以及医师的欢迎，且其优点为无创伤，无需住院治疗。有研究表明，此类治疗方式为直径＜2 cm的肾结石首选，其成功率高达90%，但是当直径＞2 cm时或结石呈现鹿角状时，成功率会显著下降[5]。刘齐贵等[6]通过与国外冲击波碎石机比较发现，使用德国电磁式碎石机3周成功率为90%，而3个月后，两组成功率均为100%，国内外碎石机效率比较无明显差异。而此种治疗方式在临床应用中同样也会存在一定的不足之处：碎石速度较缓慢，且其治疗效果与患者自身因素（结石大小、位置以及相关组成成分）有一定的相关性，而对于特殊成分的结石来说，使用ESWL难以将其击碎。马阔等[7]的研究表明，ESWL联合使用抗氧化维生素、钙通道阻滞剂能对肾起到很好的保护作用，联合使用中药能加快结石的排出。

1.2 输尿管软镜碎石术（URL）

ESWL是直径＜2 cm结石的首选治疗方式，临床上对体积较大的结石在治疗上会存在诸多局限性，如结石位置、结石构成等因素都会造成临床治疗困难，如果多次实施手术治疗进行粉碎处理，会加重对肾脏的损伤，同时会产生并发症。URL主要是将输尿管软镜输入到患者泌尿管中，击碎患者肾脏内的结石并清除，这对患者的创伤较小，患者疾病恢复时间缩短，治疗效果明显，是临床上治疗大结石的首选方式[8]。此种方式治疗有利于击碎结石取石，如患者体内存在大结石，有效实施二次手术能够清除。对直径为2～3 cm的肾结石的治疗效果明显，清除率高达90%，对直径＞3 cm结石，一次性清除率为70%。有研究表明，使用URL清除大结石在临床具有一定的治疗效果，且术后并发症较少，可以作为ESWL的替代治疗方式，但对于部分存在ESWL禁忌证的患者，同样也可以选择使用URL进行清除治疗[9]。

1.3 经皮肾镜取石术（PCNL）

PCNL主要是通过肾盂通道对患者的肾盂、肾盏以及相应输尿管上端结石做出有效诊断以及相应治疗，是目前临床上腔内泌尿手术中的重要组成部分。在尿路结石治疗方面，PCNL、URL、ESWL是现在临床上治疗肾结石的主要手术方式，已经改变传统的开腹手术治疗。临床上通过此三种手术方式综合处理，可有效避免90%以上的肾结石患者进行开放手术治疗[10-11]。此种微创手术方式由传统经皮肾镜手术改进而来，通过有效缩小对肾穿刺造瘘通道的直径，并使用输尿管镜或者小号肾镜取石，能够有效保证临床治疗效果，同时可以减少对患者的肾脏损伤。近年来，随着临床上实际技术以及器械的不断改变，临床手术操作方式以及手法有了很大改变，更趋于微创技术。20世纪80年代以来，随着ESWL、输尿管镜的发展和不断普及，由于传统经皮肾镜具有通道较大、对肾脏损伤较大、术后患者康复缓慢等缺点，需要对经皮肾镜技术进行进一步改良[12-13]。此种手术优势在临床上不断凸显，并且手术治疗中实施ESWL对肾脏造成的损伤已经被各界人士所关注，与开放手术比较，实施微创PCNL能够直视击碎结石，并且全部取出，可减少二次手术对患者的伤害，在整个手术操作过程中，可以随意进行调控，如术中联合使用ESML进行治疗，其损伤小于开放手术[14]。朱峰等[15]的研究表明，20世纪90年代开始使用微创技术治疗肾结石，并对国外相应技术做出改良，逐步扩大PCNL手术适应证范围，是现在临床治疗肾结石的首选手术方式。

2 碎石取石设备研究

2.1 液电碎石设备

20世纪80年代，液电碎石装备应运而生，并被广泛应用于临床治疗中，此种技术主要是通过电极尖端出现火花，并逐渐形成球性冲击以清除结石。此种手术方式操作简单，且碎石成功率高。但是其缺点主要为非接触靶点点击热量不定向传播，术中极易造成肾脏损伤，并且其产生的火花会破坏内镜圆锥体晶状体，因此，此种设备并不作为治疗肾结石的首选技术。

2.2 超声碎石器

主要是通过超声波产生一定程度的机械振动，并将中空超声探头进行长轴传输，最后使用探头顶端振动，将结石击碎。若长时间使用超声碎石探头振动碾磨碎石，会导致发热，对黏膜造成一定的损伤。实施手术时，需要不断进行冲洗、负压吸引，术中保持术野清晰，做好降温措施，但是由于超声探头较粗，不能有效进行弯曲，且不能通过较细腔镜，对坚硬结石的治疗效果不佳。

2.3 气压弹道碎石器

主要是将空气进行压缩处理，并产生一定的能量，以驱动碎石器手柄内的子弹体，将能量作用于结石，并使用脉冲方式做好处理，但是部分结石质地较硬，并且不易变形，进行有效治疗时，将能量传递到结石，临床碎石效果较明显，其治疗效果高于超声结石的50倍，且使用气压转过程中并不会产生电能，不会对患者造成意外伤害，对组织损伤较小。

2.4 钬激光兴起以及应用

1995年，Bagley等[16]首次报道使用钬激光手术治疗尿路结石，实施钬激光手术后，其碎石颗粒比其他工具形成的颗粒较小，且可有效提高结石排尽率。钬激光所产生的能量可以将任何成分的结石击碎，且术中能够灼烧息肉，对于狭窄输尿管的治疗效果明显，并可以达到常规手术的治疗效果。钬激光使用精细腔内操作，适用于临床上各类腔内手术。钬激光在临床应用较为安全、高效且使用范围较广，具有汽化、切割作用，具有较好的碎石功能，其在泌尿外科治疗中具有不可替代的优势。

3 手术配合碎石设备

3.1 URL联合钬激光碎石

电子URL联合钬激光碎石是目前手术中常用的辅助方式，主要可以通过数字图像方式，观察手术视野，是微创手术实施条件之一，能有效减少术中造成的意外事件，从而提高临床治疗效果，减少术后风险，缩短患者的住院时间。钬激光是临床常用治疗方式，可以同时完成碎石、排石，对临床各个类型的复杂肾结石均具有较好的治疗效果。“粉末化碎石理论”是近年来兴起的一类URL清石理念，是将结石粉碎小于2 mm后进行清除，能够彻底清除残留结石，有效避免结石再次复发，对于临床URL治疗结石降低清除率问题具有一定的参考价值[17-18]。使用此种方式治疗，术中需要不断使用生理盐水进行反复灌洗，保持视野清晰，但同时会对患者的肾功能造成损伤，应当对此方式加以重视。有部分学者认为，术中72 h后其中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白以及血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C水平会显著上升，表明术中反复进行冲洗后，会导致肾盂压力上升，并且形成血栓，造成患者肾内小动脉血流停止，最终引起缺血坏死[19]。

3.2 PCNL治疗肾结石

Ferstrom等[20]使用PCNL手术在X线辅助作用下成功取出结石。李超文等[21]在此手术经验基础上予以患者肾镜治疗，直接取出结石，且术中辅助使用超声碎石术以及液电碎石术，能够有效扩大PCNL临床治疗范围。但传统PCNL治疗术术中通道范围较大，极易造成叶间血管损伤，甚至会出现肾盏颈撕裂，导致大出血，因此，此种方式临床推广难度较大。随着新型碎石工具的不断产生，针对通道过大以及并发症等不良反应的发生，经过多年的临床研究，将其工作通道设置为F14-E16，使用F8.0/9.8输尿管镜替代肾镜治疗，改变传统手术工作通道方式，将其进入肾集合系统或输尿管上端，进行碎石、取石工作，临床结石清除率达到90%以上，且无严重并发症出现[22]。微创经皮肾镜取石术（MPCNL）的临床手术范围有效扩大，且技术不断发展，是临床治疗肾结石的首选方式以及最先进的微创手术。

3.3 MPCNL与钬激光在复杂肾结石治疗中的应用

复杂肾结石仍然是泌尿科中需要解决的难题，手术治疗是目前治疗的重要手段，实施手术可以有效保护肾脏，减少残留结石，降低尿路感染率。近年来，随着MPCNL与钬激光碎石被广泛应用，在治疗肾盂结石、肾上盏结石、部分中盏结石中取得较好的效果。对结石合并积水、感染以及肾功能不全不能进行开放手术患者来说，使用MPCNL与钬激光碎石术是一种理想的治疗选择。对于肾盂输尿管连接位置出现梗阻并且存在肾盂结石的患者，实施常规手术难以彻底清除结石，而使用MPCNL联合钬激光碎石进行治疗，可以使碎石清除率有效提高，同时可减少对肾脏的损伤、减少术后并发症。在进行碎石手术的同时，对狭窄盏颈位置行球囊扩张以及切开。周振玉等[23]使用PCNL方法治疗肾盏结石，术后第1天结石排除率为85.7%。MPCNL是绝大多数复杂性肾结石的首选治疗方式。

4 手术体位对碎石的影响

术中选择合适碎石体位能有效提高结石清除率，且可有效减少术后产生并发症。其中术中最常见的手术卧位之一为俯卧位，由于此手术体位穿刺范围广，且肾脏上移穿刺部位较高，极易造成术后出现并发症。而手术中使用侧卧位时，会使肾盂处于较低位置，能够减少碎石过程中出现误落的现象，但同时会提高患者术中不适感。Karami等[24]认为术中使用俯卧位治疗更便利，但是侧卧位、仰卧位术中安全性较高，且手术清石效果更佳，另外，术中侧卧位并不会压迫胸腔，能够有效减少术中出现并发症，较适用于高龄、肥胖患者。而斜卧位舒适度较高，患者斜卧时，肾脏下移，有利于手术顺利进行，能够减少术后不良反应的发生，术中稳定性高，出血量减少，能够有效减轻对胸腔的损伤，临床安全性较高。使用斜卧位扩大了临床穿刺范围，减少了对胸腔所产生的压迫，对机体的损伤较小，患者舒适度高，且不需要搬动患者，避免在摆位过程中造成意外损伤[25]。

5 小结

临床上肾结石发病率呈逐年上升趋势，其疾病发病率同样也呈年轻化。我国微创技术的不断改进以及新型手术方式的开展使临床上大多多肾结石患者可以通过肾结石微创技术进行治疗，使并发症日益减少，并受到临床医师以及患者的青睐，被广泛应用于泌尿外科治疗中，可进一步提高我国肾结石临床治疗水平。综合国内外研究，对于结石直径＜1.5 cm的患者，可以首选使用ESWL进行治疗，对临床上输尿管条件较好的患者可以使用输尿管软镜联合钬激光治疗，但是对于结石直径＞1.5 cm，存在息肉以及尿道狭窄的患者，可以使用MPCNL并联合钬激光进行治疗。

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