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自然流产（spontaneous abortion）是指在孕龄＜28周非人为因素造成的流产。临床上分为先兆流产、稽留流产、难免流产、不全流产等。先兆流产指的是孕龄＜28周，出现少量的阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，相继出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，无妊娠物排出，子宫大小与停经周数相符。稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。先兆流产和稽留流产均严重影响育龄女性的身心健康，且发病机制仍然不够明确，受到遗传、免疫、感染、内分泌失调等多方面因素的影响[1-4]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是甲硫氨酸中间代谢产物，而Hcy和甲硫氨酸人体均不能合成，都只能从食物中来。有研究表明血清Hcy水平过高具有一定的胚胎毒性，引发流产、胎儿畸形等[2-5]。近年来研究显示，妊娠期甲状腺功能低下与流产、早产、产后甲状腺炎等不良妊娠结局的发生有关[2-3，6]。本研究就本地区妊娠期女性血清Hcy水平和甲状腺功能情况与先兆流产和稽留流产的关系进行分析，为相关妊娠疾病的防治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年3～12月在我院妇科住院部诊断为先兆流产的孕妇63例为先兆流产组，年龄19～40 岁，平均（27.83±4.96）岁；选取我院妇科住院部诊断为稽留流产的妇女76例为稽留流产组，年龄20～43 岁，平均（28.17±4.87）岁；选择同期正常进行妊娠产检妇女57例为对照组，年龄18～43岁，平均（27.56±5.39）岁。所有病例均无甲状腺疾病史、子宫肌瘤、盆腔炎症性疾病、自身免疫性疾病等，否认有直接撞击或手术等子宫创伤，生殖系统结构正常。本研究经我医学院伦理委员会批准。

1.2 标本采集

全部入选病例均晨起空腹抽取外周静脉血6 ml，分别注入到两支干燥管中，静置1 h内置于离心机3500 r/min离心10 min。Hcy则直接进行检测，甲状腺激素血清水平检测24 h内完成，暂不检测则置于4℃冰箱内保存。

1.3 检测方法

血清Hcy水平采用酶循环法（双试剂）测定，仪器选用日立7180全自动生化仪，Hcy试剂盒购于重庆中元生物技术有限公司，批内变异系数CV≤5%，批间相对极差应≤8%，检测范围：3～50 μmol/L，相关系数 r≥0.995。Hcy 正常参考范围为 5～15 μmol/L。甲状腺激素血清水平（TSH、FT3、及 FT4）采用化学发光法测定，仪器选用美国Beckman CoulterxI800免疫分析系统，配套试剂盒也购于美国Beckman Coulter公司，其中 TSH 正常参考范围：0.34～5.60 mIU/L；FT3正常参考范围：3.8～6.0 pmol/L；FT4正常参考范围：7.8～14.41 pmol/L。具体操作参照试剂说明书。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，多组比较，采用方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组甲状腺功能指标血清水平的比较

先兆流产组和稽留流产组FT4血清水平均高于对照组（P＜0.001），但 FT3血清水平却均低于对照组（P＜0.05），TSH血清水平比较，差异无统计学意义（P＝0.537）。先兆流产组和稽留流产组间FT4血清水平比较，差异无统计学意义（t＝0.925，P＝0.356），FT3血清水平比较，差异有统计学意义（t＝2.014，P＜0.05），TSH血清水平比较，差异无统计学意义（t＝0.543，P＝0.588）（表1）。

表1 三组甲状腺功能指标血清水平的比较（

±s）

与稽留流产组比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.001，&P＜0.05

2.2 三组TSH≥2.5 mIU/L和TSH≥4.0 mIU/L发生率的比较

三组TSH水平比较，差异无统计学意义（P＝0.537），根据美国甲状腺学会《2017年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》和中华医学会围产医学分会《2012年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》的相关建议，进一步分析三组TSH≥2.5 mIU/L和TSH≥4.0 mIU/L的发生率，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组TSH≥2.5 mIU/L和TSH≥4.0 mIU/L发生率的比较[n（%）]

2.3 三组不同年龄段Hcy水平的比较

先兆流产组和稽留流产组Hcy血清水平均高于对照组（P＜0.001）。进一步分析显示，在＜30岁患者中，稽留流产组Hcy血清水平均高于先兆流产组和对照组（P＜0.001）；在≥30岁患者中，稽留流产组 Hcy血清水平也均高于先兆流产组和对照组（P＜0.05）。先兆流产组和稽留流产组间Hcy血清水平比较，差异有统计学意义（t＝4.062，P＜0.001）（表3）。

表3 三组不同年龄段Hcy水平的比较（μmol/L，

±s）

与稽留流产组比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.001，&P＜0.05

3 讨论

目前普遍认为自然流产受到遗传、免疫、感染、内分泌失调等多方面因素的影响[1-3]。随着研究的深入，甲状腺功能异常和Hcy与自然流产的关系受到人们更多的关注。Hcy是甲硫氨酸中间代谢产物，而Hcy和甲硫氨酸人体均不能合成，都只能从食物中来。有研究表明血清Hcy水平过高具有一定的胚胎毒性，引发流产、胎儿畸形等[6-7]。本研究结果显示，先兆流产组和稽留流产组血清Hcy水平高于对照组（P＜0.001），其中稽留流产组Hcy水平要高于先兆流产组，提示Hcy水平或许也是导致流产的一个危险因素。目前认为，体内Hcy水平主要受遗传和营养的影响[7]。本研究显示，先兆流产组为（4.75±1.26）μmol/L，稽留流产组为（5.61±1.21）μmol/L，对照组为（4.71±1.14）μmol/L，而且Hcy的参考范围为5～15 μmol/L，有研究认为妊娠期妇女由于血容量的增加和胎儿对Hcy需求量的增加均是导致妊娠期妇女Hcy水平较低的原因[8]。从结果来看本地区妊娠期妇女的Hcy的参考范围仍然需进一步研究加以明确。本研究中所示血清Hcy水平低于先前的研究结果[9-10]，这可能与不同地区的饮食习惯差异、叶酸和维生素B12的服用有关。本研究进一步按照年龄分组显示，在＜30岁患者中，稽留流产组血清Hcy水平均高于先兆流产组和对照组（P＜0.01）；在≥30岁患者中，稽留流产组血清Hcy水平也均高于先兆流产组和对照组（P＜0.05）。这与先前文献报道[9-10]有所不同，或许与所选取的研究对象有关。

育龄妇女作为甲状腺疾病的高发人群，妊娠期激素水平的变化导致孕妇下丘脑-垂体-甲状腺轴系统进入一个特殊的应激状态，因此在一定程度上影响甲状腺激素的产生。甲状腺功能异常与自然流产的关系仍然不够明确[11]。由于血容量的增加、甲状腺激素结合蛋白增多、肾小球滤过率和胎儿碘需求等生理性变化，甲状腺代偿增加，在一定程度上加重了甲状腺的负担。本研究结果显示，先兆流产组和稽留流产组FT4血清水平均高于对照组（P＜0.001），但是FT3血清水平却均低于对照组（P＜0.05），但是三组间TSH血清水平比较差异无统计学意义（P＝0.537），这与先前研究显示不一致，或许与标本量的大小有关[12-14]。在中华医学会围产医学分会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2012年版》中将妊娠血清TSH的参考值上限设为2.5 mIU/L，并建议临床甲状腺功能减退妇女计划妊娠，需将血清TSH控制到2.5 mIU/L水平后妊娠[15]。但在美国甲状腺学会《2017年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》中建议将TSH的参考值上限定为4.0 mIU/L[16]。本研究进一步分析各组中TSH≥2.5 mIU/L和TSH≥4.0 mIU/L的发生率显示差异均无统计学意义（P＝0.421），TSH水平对本地区自然流产的预测价值仍然有待加大标本量和扩大研究人群进一步研究明确。

综上所述，Hcy血清水平和甲状腺功能与流产存在较为密切的关系，在流产的预测和诊断中有较好的临床价值。但由于先兆流产和稽留流产存在较多的影响因素，仍需从多方面去分析以便为患者提供更好的治疗，而减轻患者的心理压力。

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