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目前，前哨淋巴结可以预测早期乳腺癌患者的腋窝淋巴结状况[1]。前哨淋巴结活检（SLNB）成为判断乳腺癌腋窝淋巴结分期对有效方法，为医师在手术过程中处理腋窝淋巴结提供依据[2]。新辅助化疗（NAC）可以使肿瘤降期，让更多患者有机会接受根治手术治疗，甚至可选择保乳手术[3]。然而NAC后SLNB可行性仍存在争议，尤其是对于腋窝淋巴结阳性患者，经过NAC后，腋窝淋巴结状态发生改变[4]。关于SLNB是否同样具有预测腋窝淋巴结状态的能力，本研究致力于通过前瞻性研究，将不同分期乳腺癌患者NAC后行SLNB与常规SLNB进行比较，探讨NAC后的SLNB对ALN分期的预测价值，为临床医师选择NAC后SLNB方案提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2017年1月～2018年3月我院收治的新发乳腺肿瘤患者31例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（16例）、实验组（15例）。对照组中，年龄 26～52 岁，平均（38.3±8.21）岁；部位：原发肿瘤位于外侧象限11例，内侧象限及中央区5例；类型：其中Ⅱb 12例，Ⅲ期 4例；平均肿瘤大小（3.6±1.4）cm。观察组中，年龄 28～55 岁，平均（40.22±9.04）岁；部位：原发肿瘤位于外侧象限13例，内侧象限及中央区2例；类型：其中Ⅱb 10例，Ⅲ期5例；平均肿瘤大小（4.4±1.3）cm。经我院医学伦理委员会审核批准。患者均知情在自愿情况下自主选择先手术或先行NAC，并签署知情同意书。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：术前检查KPS评分＞90分；经体格检查、B超、钼钯片检查为腋窝淋巴结阴性。①无乳腺癌放射治疗史；②腋窝手术史；③非炎性乳腺癌；④术前经彩超及乳腺钼钯片确诊为单个病灶。排除多中心多灶性乳腺癌及炎性乳腺癌患者。

1.2 方法

实验组先行NAC后进行SLNB，随后进行乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术；对照组先行SLNB后行NAC，之后进行乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术。SLNB检出方法：采用亚甲蓝染料示踪法。于肿瘤周围或乳晕区外上皮下注射亚甲蓝2 ml，10～15 min后，依次切开皮肤、皮下组织，沿蓝染的淋巴管找到蓝染淋巴结并切除，送病理检查。若淋巴结长径<5 mm，由长径中间纵劈，切取1张切片，行常规石蜡，HE染色；若长径≥5 mm，则间隔3 mm切取2～3张切片行常规石蜡，HE染色[5]。

NAC方案：一般选择含紫杉、蒽环类方案，化疗周期2～8个。

1.3 观察指标

通过检出淋巴结的病理情况比较两组的检出率、假阴性率、准确度、阴性灵敏度及前哨淋巴结转移率。评价NAC后前哨淋巴结活检的安全性及有效性。

1.4 评价标准

前哨淋巴结活检相关参数定义：检出率=（检出前哨淋巴结例数/前哨淋巴结活检手术总例数）×100%；假阴性率=（前哨淋巴结假阴性例数/腋窝淋巴结阳性例数）×100%；准确度=[（前哨淋巴结真阳性+前哨淋巴结真阴性）例数/前哨淋巴结活检检出总例数×100%；阴性灵敏度=（前哨淋巴结真阴性例数/前哨淋巴结总阴性例数）×100%；前哨淋巴结转移率=（前哨淋巴结转移例数/前哨淋巴结检出例数）×100%。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 18.0分析数据，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组检出前哨淋巴结12例、前哨淋巴结真阳性7例、前哨淋巴结真阴性4例、前哨淋巴结转移4例；对照组检出前哨淋巴结15例、前哨淋巴结真阳性7例、前哨淋巴结真阴性7例、前哨淋巴结转移8例。两组患者的假阴性率、准确度、阴性灵敏度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者的前哨淋巴结转移率、检出率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）见表1。

表1 两组患者试验结果的比较[n/N（%）]

3 讨论

乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤之一，腋窝淋巴结清扫术（ALND）是乳腺癌根治术的重要组成部分，还可为临床分期、评估预后、确定治疗方案提供参考。但ALND往往会造成术后上肢淋巴水肿，给患者造成极大痛苦。对于无腋窝淋巴结转移的患者，并不能从ALND中获益。SLNB是指将切除的前哨淋巴结通过病理切片获到病理诊断来指导乳腺癌治疗的方法，目前普遍认为前哨淋巴结如果无转移，则远端引流淋巴结转移的可能性很小，对无腋窝淋巴结转移者，可避免腋窝淋巴结清扫，从而减少因淋巴结清扫导致的如上肢淋巴水肿等一系列术后并发症。但对于行NAC后的乳腺癌患者，SLNB是否同样具有预测价值，目前尚存争议[6-7]。

目前国内外均有研究者不断进行相关研究，所得研究结果仍有比较大的差异。在NAC前行SLNB的研究报道当中，一般认为NAC前行SLNB有较高的成功率，并且假阴性率较低[8-9]，在NAC前明确腋窝淋巴结状态是判断乳腺癌预后的重要指标，并且可为化疗选择提供帮助。建议在NAC前进行SLN[10]；不过有研究者担心若化疗药物无效可能带来新的淋巴结转移及病情进展问题，此时SLNB则失去预测意义。另一种情况是化疗导致腋窝淋巴结转阴导致假阳性的发生。通过我们的研究，并没有发现上述担心的问题，NAC前行SLNB，化疗后通过腋窝淋巴结活检发现SLNB仍能很好预测腋窝淋巴结的情况。NAC前行SLNB优点还可以尽早明确腋窝淋巴结性质，有助于选择最优的NAC方案。

对于NAC后行SLNB，近年来的很多研究得出结论是NAC后行SLNB同样具有较高的检出率和准确性[11]。例如，最近国外有Meta分析发表，评价了NAC后行SLNB的情况[12]。其有2篇Meta分析认为NAC后行SLNB是行的，与没有行NAC的患者比较，NAC后行SLNB与没有行NAC的患者比较，前者检出率及假阴性率没有差异，可以预测腋窝淋巴结状态[13]。

然而另外2篇Meta分析结果认为，虽然NAC后行SLNB检出率及准确率较高，但总的假阴性率高，约为10%，高于现在目前可接受的5%，因此NAC后行SLNB不宜作为标准治疗[14]。本次研究结果提示，假阴性率不高，可能与本研究的样本量较小，存在试验误差。最近的1篇文章总结最新的研究结论认为NAC后行SLNB准确率高，对于NAC前腋窝淋巴结阴性的患者，建议采用NAC后进行SLNB，SLNB阴性患者可不接受ALND[15]。对于临床腋窝淋巴结阳性者在经NAC后临床转阴，其腋窝淋巴结状况是否仍能够通过SLNB进行准确评估目前仍不明确。

本次研究结果提示，两种患者的假阴性率，准确度，阴性灵敏度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者的前哨淋巴结转移率，检出率均低于对照组，差异有统计学意义（P＞0.05）。有研究认为由于化疗的因素导致淋巴管纤维化，从而导致假阴性率升高，但我们看来，这种情况可能会导致检出率降低，对假阴性率无明显影响。因为化疗药物有效会使前哨淋巴结转阴，同时也会是腋窝淋巴结转阴，最终不会导致假阴性率升高。本研究假阴性率为0%，可能是与样本量较小有关。试验组前哨淋巴结转移率降低可以认为是化疗药物导致原来阳性的淋巴结转阴引起。

综上所述，本研究认为在NAC前行SLNB是可行的，准确率高，假阴性率较低。但会有淋巴结转阴患者接受不必要的SLNB。在接受NAC后进行SLNB，与NAC前行SLNB的患者比较，此时的检出率降低，但假阴性率仍是一个不能回避的问题。对于治疗效果最终评价是总生存率以及无病生存率还有生存质量，NAC后行SLNB是否成为一种选择，尚仍缺乏对NAC后SLNB阴性且未行ALND的患者进行长期随访方面的研究。

[参考文献]

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[3]唐铁雷，孙小虎，张斌，等.亚甲蓝染料示踪法在早期乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用[J].中国妇幼保健，2015，30（21）：3727-3729.

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