支气管镜肺泡灌洗在广泛耐药不动杆菌肺炎中的治疗价值及血清IL-6、PCT的变化情况
邓智强1冯雪影1郇 建2
1.广东同江医院呼吸内科，广东佛山 528300；2.广东同江医院神经外科，广东佛山 528300
[摘要]目的探讨支气管镜肺泡灌洗在广泛耐药不动杆菌肺炎中的治疗价值及血清IL-6、PCT的变化情况。方法选取2014年1月～2017年6月我院收治的50例肺炎患者作为研究对象，根据CPIS评分、PCT值并采用分层随机化分组法将患者分为A组和B组，每组各25例。A组患者给予美罗培南1 g以及哌拉西林舒巴坦3 g治疗，均每8 h静脉滴注1次，连续治疗2周。B组患者在应用A组抗生素治疗基础上，给予电子气管镜灌洗，每日或隔日1次（视患者痰量及耐受情况）。比较两组患者治疗前、治疗1、2周后的临床肺部感染评分、氧合指数、血清IL-6及PCT水平变化。结果治疗1周后，A组患者的各项指标与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而B组患者的血清IL-6、PCT低于治疗前，PaO2/FiO2高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），但CPIS评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1周后，B组患者的血清IL-6、PCT明显低于A组，PaO2/FiO2明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组患者的CPIS评分与A组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周后，A组患者的血清IL-6、PCT低于治疗前，PaO2/FiO2高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），但CPIS评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者的血清 IL-6、PCT、CPIS评分低于治疗前，PaO2/FiO2高于治疗前，差异有统计学意义 （P＜0.05）。治疗2周后，B组患者的血清IL-6、PCT、CPIS评分明显低于A组，PaO2/FiO2明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于广泛耐药不动杆菌肺部感染患者，支气管镜肺泡灌洗可较快降低血清IL-6、PCT，改善机体氧合，使临床症状缓解。
[关键词]支气管镜肺泡灌洗；广泛耐药不动杆菌；肺炎；白介素-6；降钙素原
由于长期以来，抗生素应用缺乏严格监管，细菌耐药问题日趋突出，对临床治疗及患者预后都有极大影响，不动杆菌是临床多见耐药菌株，而其中仅对多粘菌素或替加环素敏感的称为广泛耐药菌 （XDR）[1]，但由于大多数医院缺乏多粘菌素等相应药物，给临床治疗带来巨大考验，而随着经济进步，许多医院电子支气管镜的应用渐渐普及，本研究选取我院收治的50例肺炎患者作为研究对象，探讨电子支气管肺泡灌洗在该类患者中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2017年6月我院收治的50例肺炎患者作为研究对象，所有患者经痰培养，结果2次以上为广泛耐药不动杆菌，排除定植菌可能，并且同一患者无同时合并其他广泛耐药菌，入选患者采用分层随机化分组方法，首先分4个亚组：①CPIS评分≤7分及PCT≤6分；②CPIS评分≤7分及PCT＞6分；③CPIS评分＞7分及PCT≤6分；④CPIS评分＞7分及PCT＞6分，在各亚组中，随机分为1组和2组，然后整合全部1组和2组，形成A、B组，每组各25例。A组患者年龄 44～79 岁，平均（61.56±17.18）岁；男 14 例，女11例。 B 组患者年龄 47～80岁，平均（63.68±16.33）岁；男12例，女13例。排除标准：免疫功能低下患者，如化疗后，使用免疫抑制剂或者感染HIV；既往有恶性肿瘤史患者；合并有重度肝肾功能不全患者；具有电子气管镜灌洗禁忌症患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
1.2 方法
A组患者给予美罗培南 （苏州住友制药公司，批号2237C）1 g以及哌拉西林舒巴坦（苏州二叶制药有限公司，批号170306）3 g治疗，均每8 h静脉滴注1次，连续治疗2周。B组患者在应用A组抗生素治疗基础上，给予电子气管镜灌洗，每日或隔日1次（视患者痰量及耐受情况）。电子气管镜肺泡灌洗术：操作规范按照陈正贤等编写的介入性肺病学所要求[3]，每次行灌洗前先把气道内分泌物吸引干净，根据段开口排痰量决定灌洗肺段，灌洗液多少取决于痰量多少及患者耐受情况。
1.3 观察指标及评价标准
比较两组患者治疗前、治疗1、2周后的临床肺部感染评分（CPIS）、氧合指数（PaO2/FiO2）、血清 IL-6 及PCT水平变化。临床肺部感染评分（CPIS）采用pugin的评分方法[2]，从体温、WBC计数、分泌物情况、氧合以及肺浸润影的进展、吸取物培养等项目进行评价，每个项目根据严重情况以0～2分评分。血清IL-6及PCT测定方法：抽取空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫法进行测定，IL-6采用德国罗氏原厂试剂（单位pg/ml，参考值 0～7 ng/ml）），PCT试剂由深圳市新产业生物医学工程股份有限公司提供（单位ng/ml，参考值＜0.5 ng/ml）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（
±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
治疗1周后，A组患者的各项指标与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而B组患者的血清IL-6、PCT低于治疗前，PaO2/FiO2高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），但CPIS评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1周后，B组患者的血清IL-6、PCT明显低于A组，PaO2/FiO2明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组患者的CPIS评分与A组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
治疗2周后，A组患者的血清IL-6、PCT低于治疗前，PaO2/FiO2高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），但CPIS评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组患者的血清 IL-6、PCT、CPIS 评分低于治疗前，PaO2/FiO2高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗 2 周后，B 组患者的血清 IL-6、PCT、CPIS评分明显低于A组，PaO2/FiO2明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。
表1 两组患者治疗前、治疗1、2周后CPIS评分、PaO2/FiO2、血清IL-6 及 PCT 的比较（±s）
±s）.jpg)
3 讨论
不动杆菌包括醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌等，其基本生物特性相近，以鲍曼不动杆菌最为常见[4]，由于不动杆菌生存能力顽强，易导致院内流行[5]，不动杆菌可以通过靶位改变及分泌灭活酶等产生耐药[6]。而目前专家组建议对于广泛耐药不动杆菌以舒巴坦为中心的联用药治疗[7]。已有研究表明，碳青霉烯类联合舒巴坦与单一舒巴坦制剂比较，能够有效提高缓解率[8-9]。本研究中A组患者联合应用抗生素治疗2周后，血清IL-6、PCT低于治疗前，PaO2/FiO2高于治疗前，差异有统计学意（P＜0.05），但CPIS评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），或许与疗程不足有关。
治疗1周后，A组患者的各项指标与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而B组患者的血清IL-6、PCT低于治疗前，PaO2/FiO2高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），但CPIS评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1周后，B组患者的血清IL-6、PCT明显低于A组，PaO2/FiO2明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组患者的CPIS评分与A组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑支气管镜肺泡灌洗可迅速清除气道内脓性分泌物，改善通气与换气，提升氧合，减少了分泌物的炎症刺激，减少IL-6、PCT的产生。当治疗2周后，B组血清IL-6、PCT、CPIS评分明显低于A组，PaO2/FiO2明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示气管镜肺泡灌洗可促进患者康复。谢志杰等[10]选取老年多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎为研究对象，通过对床旁支气管镜肺泡灌洗加头孢哌酮舒巴坦与单纯应用头孢哌酮舒巴坦的治疗效果对比发现，灌洗组有效率76.9%高于对照组的50.0%（P＜0.05），结果与本研究相似。治疗1周后，B组患者的血清IL-6、PCT就出现明显下降，而CPIS评分在治疗2周后才有所改善，而CPIS评分被认为与肺部感染病情预后有关[11-13]，提示血清IL-6、PCT较CPIS评分敏感，可用于早期预测肺炎发展情况。同时B组患者治疗前后各指标比较结果提示，血清IL-6变化情况在治疗1周后下降幅度要明显大于第2周下降幅度，原因考虑第1周下降速度加快与肺泡灌洗短时间清除大量脓性分泌物有关，而第2周下降减缓考虑与反复的肺泡灌洗，对气道黏膜有一定刺激作用，或许会刺激产生部分IL-6[14]。而血清PCT变化幅度在第1、2周均比较平稳，可能与PCT稳定的特性有关[15]。另外本研究结果提示，CPIS评分虽然包括PaO2/FiO2，但二者变化并不同步，PaO2/FiO2敏感度更高。
综上所述，对于广泛耐药不动杆菌肺部感染患者，支气管镜肺泡灌洗可较快降低血清IL-6、PCT，改善机体氧合，使临床症状缓解。
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The experience of bronchoalveolar lavage with bronchoscope in the treatment of pneumonia caused by extensively drug-resistant Acinetobacter and the changes of serum IL-6 and PCT
DENG Zhi-qiang1FENG Xue-ying1HUAN Jian2
1.Department of Respiratory,Guangdong Tongjiang Hospital,Guangdong Province,Foshan 528300,China;2.Department of Neurosurgery,Guangdong Tongjiang Hospital,Guangdong Province,Foshan 528300,China
1.Department of Respiratory,Guangdong Tongjiang Hospital,Guangdong Province,Foshan 528300,China;2.Department of Neurosurgery,Guangdong Tongjiang Hospital,Guangdong Province,Foshan 528300,China
[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of bronchoalveolar lavage (BAL)in the treatment of extensively resistant Acinetobacter pneumonia and the changes of serum IL-6 and PCT.MethodsThe 50 patients with pneumonia treated in our hospital from January 2014 to June 2017 were selected and randomly divided into group A and group B according to CPIS scores,PCT values and stratified randomized grouping method,25 patients in each group.The patients in group A were treated with 1 g of Meropenem and 3 g of Piperacillin and Sulbactam,each 8 h intravenous drip was injected 1 time,the patients were treated for 2 consecutive weeks.The patients in group B were given electronic endotracheal tube lavage on the basis of antibiotic treatment of group A,daily or alternate days(depending on the amount of sputum and tolerance of the patient).The clinical pulmonary infection score,oxygenation index,serum IL-6 and PCT level of the two groups were compared before and after treatment for 1 or 2 weeks.ResultsAfter 1 week of treatment,the indicators of group A were compared with those before treatment,and the differences were not statistically significant(P＞0.05).The serum IL-6 and PCT of patients in group B were lower than before treatment,and the differences were statistically significant(P＜0.05),but CPIS score was compared with that before treatment,the difference was not statistically significant(P＞0.05).After 1 week of treatment,patients of group B with serum IL-6 and PCT were lower than those in group A,the PaO2/FiO2was significantly higher than that of group A,the differences were statistically significant(P＜0.05),while the CPIS score of patients in group B was compared with group A,the difference was not statistically significant(P＞0.05).After 2 weeks of treatment,the serum IL-6 and PCT of patients in group A were lower than before the treatment,the PaO2/FiO2was higher than before the treatment,and the differences were statistically significant(P＜0.05),but the CPIS score was compared with before treatment,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The serum IL-6,PCT and CPIS score in group B were lower than before treatment,while PaO2/FiO2was higher than before the treatment,and the differences were statistically significant(P＜0.05).After 2 weeks of treatment,the serum IL-6,PCT and CPIS score in group B were significantly lower than those in group A,while the PaO2/FiO2was significantly higher than group A,and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionFor patients with lung infection caused by extensively drug-resistant Acinetobacter,bronchoalveolar lavage can rapidly decrease the serum levels of IL-6 and PCT,improve oxygenation and relieve the clinical symptoms.
[Key words]Bronchoalveolar lavage;Extensively drug-resistant Acinetobacter;Pneumonia;IL-6;Procalcitonin(PCT)
[中图分类号]R562 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2018）1（b）-0025-04
[作者简介]邓智强（1984-），男，本科，主治医师，研究方向：呼吸内科疾病及电子气管镜应用
（收稿日期：2017-10-18 本文编辑：孟庆卿）