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隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器，最常见的部位是中枢神经系统，其次为肺部和皮肤。目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率为5%～10%，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30%，而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一[1]。近年来，随着免疫抑制剂的使用以及感染HIV人数增加，隐球菌脑膜炎发病率有逐年上升的趋势[2-3]。但是，HIV抗体阳性和HIV抗体阴性隐球菌脑膜炎患者在临床表现、实验室检查以及预后上有哪些确切差异？是否可以根据这些差异帮助指导临床诊断及治疗？这些都尚不明确。本研究回顾性分析我院收治的53例隐球菌脑膜炎患者的临床资料，探讨HIV抗体阳性与阴性隐球菌脑膜炎患者的临床特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月～2017年6月我院神经内科及感染呼吸科收治的53例确诊为隐球菌脑膜炎患者的临床资料，按照HIV抗体阳性和阴性分为两组，HIV抗体阳性组27例，HIV抗体阴性组26例。纳入标准：根据隐球菌感染诊治专家共识[4]，在急性或者亚急性脑膜炎基础上，脑脊液墨汁染色涂片阳性或者培养出新型隐球菌。排除标准：合并结核性患者；细菌性脑膜炎患者；血流感染患者；恶性肿瘤患者。

1.2 方法

所有患者均采用氟康唑注射液（辉瑞制药有限公司）0.4 g静脉滴注，每日1次，症状缓解后换用氟康唑胶囊（山东绿因药业有限公司）0.4 g，每日1次，口服方案治疗。入组患者均行腰椎穿刺及脑脊液检查，所有患者脑脊液压力均升高，脑脊液均为无色透明状。收集患者的临床资料（性别、年龄、病程、主要临床表现、实验室检查、合并症、治疗方案及出院时临床转归），采取回顾性分析方法对HIV抗体阳性和HIV抗体阴性患者的临床资料进行对比分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，采用Kolmogorov-Smirnov检验及正态QQ图检验计量资料是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用 t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（M）及四分位数间距（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

HIV抗体阳性患者男22例，女5例；年龄21～76岁，平均（46.00±15.82）岁，就诊前病程 1～90 d，平均 8 d。HIV抗体阴性患者男11例，女15例；年龄15～79岁，平均（52.00±14.39）岁，就诊前病程 2 d～2 年，平均18 d。HIV抗体阳性组和HIV抗体阴性组患者的性别、就诊前病程比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

将患者按照病程分层进行分析，结果提示，HIV阳性患者起病急，就诊前病程≤10 d和＞10 d的患者分别为21例和6例，HIV抗体阴性患者起病稍缓，就诊前病程≤10 d和＞10 d的患者分别为8例和18例。其中有头痛患者51例（HIV抗体阳性25例，HIV阴性26例）；呕吐31例（HIV抗体阳性16例，HIV阴性15例）；视力下降6例（HIV抗体阳性4例，HIV阴性2例）；意识障碍9例（HIV抗体阳性4例，HIV阴性5例）；听力下降1例（HIV抗体阳性者）。所有HIV抗体阴性患者中，合并系统性红斑狼疮3例，肾病综合征2例，类风湿关节炎1例。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者实验室检查各指标的比较

两组患者的脑脊液蛋白、脑脊液细胞数、脑脊液糖、脑脊液LDH、脑脊液氯化物、血氯等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。HIV抗体阳性患者的血淋巴细胞计数低于HIV抗体阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

患者经脑脊液墨汁染色涂片检查，隐球菌阳性者在HIV抗体阳性组和HIV抗体阴性组的占比分别为100.00%（27/27）和 76.92%（20/26），HIV 抗体阴性组的剩余6例为脑脊液隐球菌培养阳性。

表2 两组患者实验室检查各指标的比较

2.3 两组患者死亡率的比较

HIV抗体阳性组患者的死亡率为74.07%（20/27），HIV抗体阴性组患者的死亡率为57.69%（15/26），两组患者的死亡率比较，差异无统计学意义（χ2=1.555，P=0.166）。将患者按照病程分层进行分析，结果提示，就诊前病程≤10 d和＞10 d的HIV抗体阳性患者的死亡率分别为 85.71%（18/21）和 33.33%（2/6）；就诊前病程≤10 d和＞10 d的HIV抗体阴性患者的死亡率分别为 25.00%（2/8）和 77.77%（14/18）。在就诊前病程≤10 d的患者中，HIV抗体阳性组患者的死亡率高于HIV抗体阴性组，差异有统计学意义（χ2=5.828，P=0.016）。

3 讨论

新型隐球菌属于条件致病菌，平时可存在于人体体表、口腔和粪便中。当机体免疫力降低时可通过呼吸道侵入肺组织形成胶冻样结节状病灶，甚至可经血行播散进入中枢神经系统。少数由鼻腔黏膜直接扩散至颅内引起隐球菌脑膜炎和/或脑炎[5]。在艾滋病患者中，隐球菌最常见的感染部位为脑膜，主要侵犯中枢神经系统，其原因可能与脑脊液中缺乏抗体、缺乏补体激活系统和脑脊液中多巴胺有利于隐球菌生长有关[6]。近年来，隐球菌脑膜炎的发病率不仅在使用免疫抑制剂的患者以及HIV感染者中增加，在无基础疾病人群中其发病率亦增加[7-9]。本研究中，HIV抗体阴性隐球菌脑膜炎患者部分存在导致免疫力低下的合并症，或者正在服用免疫抑制剂，26例HIV抗体阴性的隐球菌患者中，有6例患者因自身免疫性疾病正在服用免疫抑制剂。

本研究中，HIV抗体阳性组和HIV抗体阴性组患者的性别、就诊前病程比较，差异有统计学意义（P＜0.05），HIV抗体阳性组患者男性显著多于女性，与以往相关报道一致[10]，这可能与HIV感染者中男性多于女性[11-12]有关。另外，分析产生该结果可能与同一时段入住我院感染科的艾滋病患者中男性明显多于女性有关。因此，我院分析了同一时间段入住感染科艾滋病患者的性别比例，男女比例为247∶49，结果证实该假设。另外在HIV抗体阴性患者中，部分患者合并自身免疫性疾病并服用免疫抑制药物，而自身免疫性疾病好发于成年女性，故对性别比例结果可能造成一定影响。

本研究将两组患者按照就诊前病程≤10 d及＞10 d进行分层后发现，HIV抗体阳性患者的就诊前病程大多≤10 d，这与以往的认识：艾滋病合并的隐球菌脑膜炎常表现为急性或者亚急性起病是一致的[7]。而HIV抗体阴性患者的就诊前病程大多＞10 d，这说明HIV抗体阴性患者普遍较HIV抗体阳性患者就诊时间晚，这也与李无名[13]等的研究相一致。另外，在HIV抗体阴性组，随着首次就诊前病程的延长，其病死率也较高，在HIV抗体阳性组患者中，由于就诊前病程＞10 d的患者数量太少，目前的病死率可能不具备代表性，在就诊前病程均≤10 d的患者中，HIV抗体阳性患者的死亡率明显高于HIV抗体阴性患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，HIV抗体阳性组患者脑脊液涂片查隐球菌阳性率高于HIV阴性患者，可能系HIV抗体阳性患者的菌量高于HIV抗体阴性者，但是具体情况有待于菌量检测进一步明确。

新生隐球菌好发于免疫低下的成人，细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用[14]。淋巴细胞数量和功能可以在一定程度上反映机体细胞的免疫功能，因此本研究统计了患者的血液淋巴细胞计数，结果提示，所有隐球菌脑膜炎患者的血液淋巴细胞计数均低于正常，其中HIV抗体阳性患者的血淋巴细胞计数低于HIV抗体阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05），以往研究证实，AIDS患者淋巴细胞数量及功能均下降[14-15]，因此，本研究推断当在同一水平的淋巴细胞数量基础上，HIV抗体阳性者的细胞免疫功能更加低下，更容易发生隐球菌脑膜炎。

综上所述，本研究发现HIV抗体阳性和阴性隐球菌脑膜炎患者在临床表现和脑脊液检查上没有显著差异。HIV抗体阳性组患者首次就诊前时间更短，主要表现为急性起病。虽然两组患者的总体死亡率没有显著差异，但是将患者按照首次就诊前时间分层分析后发现，在病程≤10 d的患者中，HIV抗体阳性组患者的死亡率明显高于HIV抗体阴性患者，这可能说明HIV抗体阳性患者病情进展更快，病死率更高，有待进一步增加患者数量加以证实。

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