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冠心病患者接受经皮冠脉内支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后病情可以得到迅速好转，但在出院后的家庭自我管理的恢复过程中，多数患者缺乏有效而规范的专业指导。2型糖尿病是冠心病的重要危险因素之一，血糖控制满意与否与冠心病的发病率及预后密切相关，相比而言，合并2型糖尿病的冠心病患者在接受PCI术出院后更需要系统而专业的护理指导，然而，PCI术后护理的延续性工作目前在国内尚处于较薄弱阶段，随着接受PCI患者数量的逐年递增，这一问题日渐凸显，实现护理的延续性对医疗卫生机构及医护人员充满了挑战。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2016年4月于我院择期行冠脉内支架植入术（PCI术）治疗的冠心病合并2型糖尿病患者共220例，采取简单随机抽签法分为常规护理组及延续性护理组，每组110例。其中，延续性护理组中3例因电话号码错误、2例因更换电话号码而失访，6例随访中途拒访；常规护理组中1例因更换电话号码而失访。最终实际完成病例数为延续性护理组99例，其中男76例，女23例；年龄32～87岁（中位年龄 69 岁），平均（67.8±9.7）岁。常规护理组 109 例，其中男81例，女28例；年龄 40～88岁（中位年龄66岁），平均（66.5±11.3）岁。纳入标准：①经三级医院确诊为冠心病合并2型糖尿病患者，冠心病及2型糖尿病的诊断标准符合WHO规定；②于我院首次接受PCI治疗，且手术成功，PCI适应征符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》[1]；③具备一定沟通能力；④）本研究经院内伦理委员会批准，在患者本人知情同意情况下进行；⑤术后1年入院复查冠脉造影者。排除标准：伴有精神病、肝脾肾肺脑等其他脏器严重器质性病变、恶性肿瘤等重大疾病者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患者的一般资料的比较[n（%）]

*指第一次住院期间的情况；#为秩和检验

1.2 干预方法

1.2.1 常规护理组按照PCI术后护理常规，出院时发放康复宣教小册，其内容包括冠心病的病因、发病机制、典型表现、诊治方法及康复注意事项的图文解说。此外，逐一进行床边口头健康宣教，指导术后日常活动、饮食、睡眠等注意事项，告知随访时间、检查项目及主治医生门诊安排。

1.2.2 延续性护理组在常规护理的基础上，分别进行电话随访、健康教育讲座、个体化生活方式指导、针对性心理疏导等护理干预。健康教育讲座由我科主任医师及部分专科医师担任，其余均由我科护师及以上护理人员，经培训、选拔，兼具良好业务知识及沟通能力者担任。

1.2.2.1 电话随访于出院后第1个月内每周进行1次，第2个月变为每2周1次，此后每月进行1次。询问患者出院后的健康状况：有无再发心绞痛、气促、心悸、乏力等症状，有无皮下瘀斑、黑便、黄疸、冷汗、饥饿感等副作用表现，并协助联系我科医师进行诊治；询问有无遵医嘱按时服药，解析药物作用及可能的副反应，告知预防措施，教授制作服药提醒便签条，督促按时、正确服用；指导健康生活方式；必要时给予心理辅导。

1.2.2.2 健康教育讲座于出院后每月组织1次。由我科主任及部分专科医生系统地介绍冠心病的病因、发病机制、临床表现、诊疗方法，通俗地讲解PCI的手术过程及冠心病的前沿进展，为患者解析门诊随访检查的化验单、报告单结果，进一步个体化地调整用药，同时建议家属共同参与患者康复护理，互留联系方式，定期接受咨询，指导术后生活方式，增进医患交流。

1.2.2.3 生活方式指导与电话随访、健康讲座同时进行。督促戒烟、禁酒，控制危险因素，指导正确监测血压、血脂、血糖的方法；调整饮食结构，保持低盐、低脂、低糖，多吃蔬菜、低糖水果，增加优质蛋白，控制糖类摄入；培养规律生活作息，保证充足睡眠；鼓励适当有氧锻炼，如慢走、太极拳等，控制体重。

1.2.2.4 心理疏导与电话随访、健康讲座同时进行。了解患者术后心理感受，鼓励继续参加工作或其他社会集体活动，在健康讲座中增设患者提问及讨论环节，增加患者之间的相互沟通，并对有负性情绪如焦虑、抑郁者进行针对性心理疏导。

1.3 干预疗效评价指标

两组患者均于PCI术后1年时再入院进行复查，检测其血常规、肝肾功能、糖化血红蛋白、心电图等指标，记录血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素控制水平，使用Morisky量表评价患者服药依从性，择期行冠脉造影了解支架内再狭窄率等冠脉情况。再收集1年前出院时的临床资料进行对比，并了解其术后1年内再发心绞痛及再住院情况。其中，血糖、血压、血脂达标标准[2]为血压＜140/90 mmHg，低密度脂蛋白胆固醇＜1.8 mmol/L或较基线水平下降50%，糖化血红蛋白＜7.0%。Morisky量表[3]，包含8个问题，满分为8分，得分＜6分为依从性差，得分6～8分为依从性中等，得分＞8分为依从性好。

1.4 统计学方法

应用Epidata13.0软件录入病例数据资料，采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验（Z值），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 延续性护理组患者干预前后吸烟情况的比较

延续性护理组患者干预后吸烟率低于干预前，在干预前后吸烟状况的分布差异有统计学意义（χ2=38.905，P＜0.001）（表 2）。

表2 延续性护理组患者干预前后的吸烟情况的比较[n（%）]

2.2 术后患者1年相关变量的比较

术后1年，延续性护理组服药依从性及血压、血脂、血糖达标率均高于常规护理组，延续性护理组再住院次数、再发心绞痛、支架内再狭窄率均低于常规护理组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；肌酐、谷丙转氨酶情况在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 术后患者1年相关变量的比较[n（%）]

#为秩和检验

3 讨论

经皮冠脉介入治疗（PCI）可以改善冠心病患者的预后，而出院后的康复过程对PCI术后的预后起着不可替代的作用，因此，包括二级预防在内的康复计划和提高药物依从性的相关措施均应从出院时即开始实施[4]。近年来，随着PCI患者数量的逐年递增，旨在为术后患者提供系统、有效的专业性院外康复指导的延续性护理模式，逐渐受到重视。研究发现，对心脏护理的连续性更有利于心脏康复，减轻患者对疾病后果的担忧[5]。Jelinek等[6]也有类似观点，认为电话随访指导等心脏康复措施能够更好地改善心梗患者的危险因素，减少心脏事件的复发。2型糖尿病是冠心病的重要危险因素之一，接受PCI治疗患者的术后血糖控制水平与其预后密切相关，因而，对合并2型糖尿病的冠心病患者进行家庭自我管理的指导显得尤为重要。本研究发现，通过电话随访、健康讲座等方式进行饮食、服药及行为干预，可显著提高冠心病合并2型糖尿病患者术后的服药及饮食配合度，使其在术后1年的血糖达标率明显优于常规护理组，减少术后1年内再住院次数及再发心绞痛，降低支架内再狭窄率，改善患者预后。

近年来，随着高科技治疗手段的迅猛发展，心脏护理模式已发生很大变化，但我国PCI术后的延续性护理工作尚处于起步阶段，少数基层甚至为空白状态，因为在实际工作中，无论是医院、医护人员还是病人自身问题，诸多因素均可能导致延续性的护理康复计划无法实施[7]。

一项研究显示，医护人员在延续性护理方面的薄弱，主要是因为对出院后的护理工作缺乏认识、兴趣以及时间[8]。本研究通过对我科在职的护师及以上护理人员进行培训、筛选，选取责任心强、具备良好业务知识及沟通能力者，构建延续性护理随访的专设团队，定期有计划地指导患者的术后康复，解决了护理随访人员盲点，同时避免了研究人员的差异造成实验结果的偏移。

另一方面，患者对病情的了解以及主动参与的程度，对延续性护理的成效亦有至关重要的作用，然而，Kilonzo等[9]研究发现，临床上，短暂的住院时间和紧张的思维情绪很容易影响病人对医疗信息的理解：即使住院期间医生对病情做出了详细解释，出院时交代了相关注意事项，但仍有些病人在出院后甚至还不了解自己得了哪一种心脏病。近年来，越来越多的病人寻求个体化的专业性指导，但在目前的医疗标准化模式下，病人是很难获得医生的个体化康复指导的[10]，因而，在为病人量身定制关于控制心血管危险因素的健康教育方面，护理人员将起到独特的作用[11]。

此外，居住离医院太远可能是限制病人参与延续性护理计划的积极性的原因之一[12]。因此，从提高延续性护理质量而言，病人需要更加灵活的方式来提供与他们的需求相匹配的康复服务[13]。本研究延续性护理组采用以电话随访的方式为主，穿插组织健康讲座，旨在减少患者从住所到医院咨询的时间、交通、预约费等消耗，使之在家中即可得到专业的指导，足不出户便可解决疑问，提高患者参与随访的积极性及服药依从性；此外，由于研究对象均为合并2型糖尿病这一特殊性，在监测血糖方面，电话随访表现出了适时提醒、定期反馈、及时调整等优势，更有利于督促患者对血糖达标的自我管理。

综上所述，随着接受PCI治疗患者数量的剧增，医疗机构及医护人员应当更加关注术后患者院外护理的延续性，这对于合并2型糖尿病的患者尤为重要，怎样保持护理的延续性，值得进一步大样本深入研究并加以推广。提供良好的卫生保健，符合国际社会在整个卫生保健系统中维护和加强护理延续性所作出的努力[14-15]。

[参考文献]

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[3]马萍，徐璐，杨帆，等.冠心病PCI患者服药依从性与生活质量的关系及护理对策[J].检验医学与临床，2017，14（9）：1321-1323.

[4]帕则来提·莫合买提，热依拉·艾力尤甫，靳喜琴，等.全程护理模式对冠心病合并糖尿病介入治疗患者生活质量及心血管不良事件的影响[J].医药前沿，2017，7（26）298-299.

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[7]Karmali KN，Davies P，Taylor F，et al.Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，6（5）：CD007131.

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[12]Jelinek MV，Thompson DR，Ski C，et al.40 years of cardiac rehabilitation and secondary prevention in post-cardiac ischaemic patients.Are we still in the wilderness?[J].Int J Cardiol，2015，179（7）：153-159.

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