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特发性膜性肾病又称膜性肾小球肾炎，是引起成人肾病综合征的主要病理类型，以基底膜上皮细胞下大量免疫复合物沉积并伴有肾小球基底膜增厚为特点，大多患者不存在继发性疾病病因[1-2]。本病好发于中老年人，病机复杂，目前认为抗原所致的原位或局部免疫复合物形成在起病过程中发挥着关键作用[3]。本病依据症状及肾活检较易确诊，但治疗难度大且病情反复，其中约20%的患者可在10年内发展为肾功能衰竭[4]。治疗上目前多主张糖皮质激素与免疫抑制剂联合应用，对于延缓病情及保护肾功能方面可取得一定疗效。他克莫司与来氟米特均是临床常用的免疫抑制剂，本研究对两者的疗效进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2017年1月因膜性肾病于我院就诊的80例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组男23例，女 17 例；年龄（36～72）岁，平均（43.26±5.63）岁；病程6～39 个月，平均（20.95±3.20）个月。观察组男 22 例，女 18 例；年龄 40～73 岁，平均（44.02±5.85）岁；病程5～41 个月，平均（21.06±3.35）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准[5]：经病理电镜及光镜检查明确特发性膜性肾病，电镜见上皮细胞下电子致密物沉积，出现“钉突”现象，光镜下毛细血管基膜广泛增厚。纳入标准：①符合诊断标准，且知情同意者；②经我院医学伦理委员会审核通过；③肌酐＜221 μmol/L者。排除标准：①过敏体质者；②妇女妊娠期不便纳入者；③3个月内使用过免疫抑制剂者。

1.2 治疗方法

常规治疗：所有患者均予醋酸泼尼松（天津力生药业，5mg/片，批号 20141106）口服，依据 1mg/（kg·d）剂量，1次/d。金水宝（济民可信金水宝药业，63粒/瓶，批号20141218）口服，3粒/次，3次/d。对照组联合来氟米特（福建汇天生物制药，10mg/片，批号 20150217），每次20 mg，1 次/d。观察组他克莫司（Astellas Ireland Co.Ltd，5 mg/片，批号 20150307），剂量采用 0.05 mg/（kg·d），检测治疗过程中患者的血药浓度情况，保持在5～10 ng/mL，两组均治疗6个月。

1.3 观察指标

①比较两组患者治疗前后的24 h尿蛋白、血肌酐等肾功能指标及三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）等血脂水平的改善情况，清晨空腹采集肘静脉血，全自动生化分析仪检测。②比较两组患者的临床疗效及不良反应情况。完全缓解：血清白蛋白及肌酐恢复正常，24 h尿蛋白定量＜0.3 g；部分缓解：血清白蛋白≥30 g/L，24 h尿蛋白定量降低50%以上，但未达完全缓解标准；无效：24 h尿蛋白定量降幅不足50%[6]。总有效率=（部分缓解＋完全缓解）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾功能的比较

两组患者治疗前肾功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的24 h尿蛋白均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗前后血肌酐比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者的24 h尿蛋白更低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

2.2 两组患者血脂的比较

治疗前两组患者的血脂比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者的TG、TC等血脂水平均降低，且观察组各项血脂指标低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

2.3 两组患者临床疗效的比较

观察组患者治疗的总有效率为77.50%（31/40），高于对照组的55.00%（22/40），差异有统计学意义（χ2=5.059，P＜0.05）（表 3）。

表1 两组患者肾功能的比较（

±s）

表2 两组患者血脂的比较（

±s）

表3 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生率的比较

两组患者皮疹、腹泻、恶心呕吐、白细胞下降、并发感染等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组不良反应的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.000，P＜0.05）（表 4）。

表4 两组患者不良反应发生率的比较[n（%）]

3 讨论

膜性肾病依据病因可分为继发性、特发性，临床上以后者更为多见，目前国内外研究多集中于此型[6]。目前认为40～50岁是高发人群，我国膜性肾病患者占所有原发性肾小球疾病患者比例的9.9%～13.5%[7]。特发性膜性肾病患者中70%～80%表现为大量蛋白尿或肾病综合征，以免疫复合物沉积于肾小球基底膜上皮细胞为主要病理特征。免疫失调与本病的关系已得到证实，本病常继发于感染、肿瘤、自身免疫性疾病等，目前认为免疫复合物沉积引起的抗原抗体反应是肾小球损害的关键原因，免疫复合物可活化补体功能，形成C5b-9补体膜，而此可插入足细胞膜致其受损，进而导致肾小球滤过屏障损伤而发病[8-10]。治疗上，糖皮质激素是本病的常用药物，在膜性肾病的治疗上发挥着重要作用。但国内外多项研究报道显示，单药应用并不适合作为本病的常规治疗，不能有效改善患者的肾功能及患者的长期存活率[11-12]。同时，激素不良反应大，撤药难度大，因此目前已不主张单用糖皮质激素，免疫抑制剂联合的方案已成为本病治疗的首选方案。

来氟米特具有较强的免疫调节作用，是一种具有抗增殖活性的免疫调节剂，可抑制二氢叶酸脱氢酶活性，减少抗体合成，从而实现对淋巴细胞活化的有效抑制，已被广泛应用于各类免疫系统疾病的治疗[13]。他克莫司是常用的免疫抑制剂，可对钙调神经磷酸酶活性产生较强的抑制作用，进而影响T细胞信号通路。随着T淋巴细胞分泌功能受到影响，体内γ-干扰素、IL-2及吞噬细胞水平可显著降低，从而使免疫及炎症反应得到改善，因此他克莫司被视为本病治疗的重要药物[14]。研究提示，他克莫司免疫调节作用机制类似于环孢素A，但强度却是环孢素A的10～100倍，且安全性更高[15]。常雄[16]在研究时观察组采用他克莫司，对照组采用来氟米特，研究组患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐、TG、TC等指标均改善更显著，提示他克莫司应用对于膜性肾病患者而言具有重要意义。

本研究结果显示，治疗后两组患者的24 h尿蛋白、血肌酐等肾功能指标及TG、TC等血脂水平均明显改善，提示免疫抑制剂与糖皮质激素联合应用效果显著，但观察组改善更明显；临床疗效方面，观察组患者治疗的总有效率（77.50%）明显高于对照组（55.00%），提示了其显著疗效；本研究还对药物安全性进行观察，两组患者的皮疹、腹泻、恶心呕吐、白细胞下降、并发感染等并发症的发生率比较，差异无统计学意义，但观察组并发症的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，较来氟米特而言，他克莫司治疗特发性膜性肾病效果显著，且安全可靠，值得推广。

[参考文献]

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