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子宫肌瘤剔除术是目前临床治疗子宫肌瘤最为有效的方法，但手术创伤和术后疼痛刺激会引起机体强烈的应激反应，对心、脑、肾等重要脏器官产生损伤，导致患者内分泌功能异常、肌肉痉挛等，因此需要采取措施进行有效的镇痛，但临床采取的常规术后镇痛效果不佳[1-2]。随着近年来超前镇痛（pre-emptive analgesia）理念的不断深入，越来越多的学者开始关注在术前使用具有超前镇痛作用的药物来缓解术后镇痛，氯胺酮就是其中之一[3-4]。本研究则以此为基础对子宫肌瘤手术患者应用低剂量氯胺酮联合利多卡因超前镇痛，探讨其对患者应激反应的影响以及两者在降低术后疼痛中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2017年6月在我院接受手术治疗的135例ASAⅠ～Ⅱ级子宫肌瘤患者作为研究对象，随机分为A组、B组和C组，每组45例。所有患者均经超声、宫腔镜、宫颈脱离学细胞学检查等确诊，均行腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗，无手术禁忌证。排除标准：对本研究药物过敏者；长期应用镇痛药物者；伴有严重的心脑、心、肝、肾等重要器官功能障碍者。 A 组中，年龄 23～42 岁，平均（35.7±3.2）岁；病程5～18 个月，平均（12.4±3.6）个月；体重 44～74kg，平均（62.6±9.0）kg；子宫肌瘤大小 3～10 cm，平均（6.3±2.3）cm；肌瘤类型：肌壁间20例，浆膜下11例，黏膜下7例，混合型 7 例。B 组中，年龄 22～42 岁，平均（36.1±2.9）岁；病程 3～19 个月，平均（12.0±1.9）个月；体重 44～72 kg，平均（62.5±10.1）kg；子宫肌瘤大小 3～9 cm，平均（6.2±2.7）cm；肌瘤类型：肌壁间17例，浆膜下14例，黏膜下8例，混合型6例。C组中，年龄 22～43岁，平均（35.8±2.6）岁；病程 3～21 个月，平均（12.6±2.5）个月；体重 45～70 kg，平均（62.2±9.6）kg；子宫肌瘤大小 4～10 cm，平均（5.7±3.0）cm；肌瘤类型：肌壁间 18 例，浆膜下13例，黏膜下9例，混合型5例。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准，且患者知情同意，所有患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均行腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗，采用硬膜外麻醉，术后根据疼痛发生情况，给予氯芬待因（山西省太原晋阳制药厂，国药准字H10950229）镇痛，口服，1～2片/次。A组患者仅给予术后镇痛仪镇痛，镇痛药物为0.2%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20060137）＋50 mg/L吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字 H20013351）；B组患者术前给予氯胺酮（西安汉丰药业有限责任公司，国药准字 H20054748）超前镇痛，在切皮前0.5 h静脉注入0.2 mg/kg氯胺酮；C组患者在切片前0.5 h将30 mg氯胺酮加入4～5ml 2%的利多卡因（天津金耀药业有限公司，国药准字 H12021000）中注入硬膜外腔。

1.3 观察指标

记录三组患者的手术情况（手术时间、术中出血量、排气所需时间及下床所需时间），应用VAS评分法[5]对两组患者术后 1、6、8、12、24 h 的疼痛情况进行评价。VAS评分0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，分值越高，表示疼痛越剧烈。记录患者镇痛药物服用情况，采用放射免疫法检测三组患者手术结束即刻、术后6 h和术后24 h的应激反应指标（血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇）[6]，统计术后的药物不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用百分率描述，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术情况的比较

所有患者均顺利完成手术，三组的手术时间、术中出血量、术后排气及下床活动所需时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 三组患者手术情况的比较（

±s）

2.2 三组患者术后不同时间点VAS评分的比较

三组患者术后1 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随时间的延长，三组患者的VAS评分均明显降低（P＜0.05），且C组患者术后6～12 h不同时间点的VAS评分均明显低于A组和B组（P＜0.05），而A、B两组术后不同时间点的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者术后24 h的 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。此外，A组患者术后有8例（17.8%）患者服用镇痛药物，B组有7例（15.6%）患者服用镇痛药物，C组术后无患者应用镇痛药物，C组的镇痛药物服用率明显低于A组和B组（P＜0.05），A、B两组的镇痛药物服用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组患者术后不同时间点VAS评分的比较（分，

±s）

与 A 组比较，*P＜0.05；与 B 组比较，#P＜0.05

2.3 三组患者术后不同时间点应激反应指标的比较

三组患者术后即刻的肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素及皮质醇水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组术后6、12 h时的肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素及皮质醇水平均显著升高（P＜0.05），但C组术后6、12 h时的肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素及皮质醇水平显著低于 A 组和 B组（P＜0.05），A、B两组术后 6、12 h时的肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素及皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 三组患者术后不同时间点应激反应指标的比较（

±s）

与A组同时间段比较，*P＜0.05；与B组同时间段比较，#P＜0.05；与同组术后即可比较，△P＜0.05

2.4 三组患者不良反应发生情况的比较

三组患者术后均有不同程度的皮肤瘙痒及胃肠道反应发生，其中A组皮肤瘙痒4例，胃肠道反应7例，不良反应发生率为24.4%；B组皮肤瘙痒3例，胃肠道反应9例，不良反应发生率为26.7%；C组皮肤瘙痒5例，胃肠道反应7例，不良反应发生率为26.7%。三组间的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

研究显示，手术创伤、炎症刺激、疼痛刺激等会导致外周敏化和中枢过化，即使是低于阈强度的刺激也会导致疼痛，而常规术后镇痛的方式往往不能获得满意的镇痛效果[7-8]。超前镇痛是指在手术前通过使用镇痛作用的药物阻止伤害性感受传入及中枢神经系统敏化，从而达到减轻疼痛程度，减少镇痛药物应用及延长镇痛时间的目的[9]。氯胺酮是一种N-甲基-D天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，可通过与开放通道结合和变构效应有效降低通道开放时间，同时减少通道开放频率来拮抗NMDA受体，并产生超前镇痛作用[10-11]。利多卡因则是临床局部麻醉常用的酰胺类药物，具有较好的镇痛、局部麻醉作用[12]。本研究对子宫肌瘤手术患者术前应用低剂量氯胺酮联合利多卡因，结果显示C组患者术后6～12 h的VAS评分均明显低于A组和B组（P＜0.05），提示两者联合应用具有较好的超前镇痛作用，能够有效减轻患者的术后疼痛。

手术创伤和疼痛会导致机体出现强烈的应激反应，表现为机体长时间过度分泌儿茶酚胺、皮质醇、肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素等具有调节机体内环境稳定作用等激素，轻度的应激对于维持机体内环境稳定具有重要意义，但长时间过度应激会对机体代谢、血流动力学、凝血、免疫等多个方面产生不良影响，因此缓解术后疼痛，降低应激反应对于提高手术患者的安全性至关重要[13-15]。本研究比较手术后患者肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素及皮质醇等应激反应指标，结果显示，三组患者术后应激反应指标均出现明显升高，但相比A组和B组，C组患者的升高程度明显较低，即低剂量氯胺酮联合利多卡因能有效抑制术后患者的应激反应。同时本研究结果还显示，超前镇痛对患者的手术情况无影响，三组患者的手术时间、术中出血量等手术指标比较无显著性差异，同时三组患者的术后不良反应发生率比较也无显著性差异（P＞0.05），提示低剂量氯胺酮联合利多卡因超前镇痛不会增加子宫肌瘤手术患者术后不良反应的发生风险。

综上所述，低剂量氯胺酮联合利多卡因超前镇痛应用于子宫肌瘤剔除术患者中可有效缓解术后疼痛，同时减轻患者术中和术后的应激反应，降低手术对机体的损害，而且不增加不良反应，值得临床推广应用。

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[Abstract]ObjectiveTo investigate the influence of low dose Ketamine combined with Lidocaine on stress response in patients undergoing hysteromyoma surgery.Methods135 patients with ASAⅠ-Ⅱ hysteromyoma underwent surgical treatment from March 2015 to June 2017 in our hospital were selected and randomly divided into group A,group B and group C,with 45 patients in each group.Patients in group A received postoperative analgesia.Group B patients received preemptive analgesia with Ketamine at 30 min before surgery,and group C patients were given low dose Ketamine and Lidocaine preemptive analgesia.The operation conditions,the visual analogue scales,the indexes of stress reaction and the incidence of adverse drug reactions of the three groups were compared.ResultsAll patients completed the operation successfully.There was no significant difference in the operation time,intraoperative bleeding volume,postoperative exhaust time and bed time and surgery related indicators between the three groups(P＞0.05).The VAS score at 6-12 hours after operation in the three groups was significantly lower than that at 1 h after operation(P＜0.05).The scores of VAS at 6-12 hours after operation in group C were significantly lower than those of group A and group B,with significant difference(P＜0.05).The use rate of postoperative analgesic medication in group C was significantly lower than that of group A and group B(P＜0.05).There was no significant difference in the use rate of postoperative analgesic medication between group A and group B (P＞0.05).The levels of adrenocortical hormone,norepinephrine and cortisol in 6,24 h after operation were significantly higher than that in the three groups after operation at once (P＜0.05).The levels of adrenocortical hormone,norepinephrine and cortisol at 6,24 h after operation of group C were significantly lower than those of group A and group B (P＜0.05).There was no significant difference in the levels of adrenocortical hormone,norepinephrine and cortisol at 6,24 h after operation between group A and group B (P＞0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the three groups(P＞0.05).ConclusionLow dose Ketamine combined Lidocaine preemptive analgesia in patients with hysteromyoma can effectively relieve postoperative pain,reduce the stress response of patients,reduce the damage to the body,and do not increase adverse reactions,it is worthy of clinical popularization and application.