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住院医师规范化培训是指医学生在完成医学院校的学业之后，以住院医师的身份在专门医疗机构进行系统化、规范化培训。住院医师规范化培训的目的是为了提高临床医生的临床技能和医疗质量，从而为医疗卫生领域培养高层次的技术人才。重症医学近几年来一直处于高速发展状态，但重症医学的培训教学、人才培养相对滞后[1-2]；重症医学具有复杂、知识面广、与多学科交叉等特点,规范化培训难度大[3]。随着各个亚专业和专科的发展，神经外科ICU作为专科ICU也成为了住院医师规范化培训的教学单元。神经外科ICU收治的病患既具有中枢神经疾病的病理生理特点，也同时涉及呼吸、循环、内分泌、感染等多个系统疾病的特点。因此神经外科ICU专业性强，涉及面广，与多个学科均有交叉、关联，因此神经外科ICU作为住院医师规范化培训的教学单元不同于神经外科和重症医学科，对住院医师的临床教学具有一定难度。

为提高神经外科ICU的住院医师规范化培训的教学效果，在结合神经外科和重症医学临床教学特点的基础上，我们采取多元化的教学模式进行，以问题为基础（problem-based learning，PBL）、模拟场景以及角色扮演的情景体验式、以案例为基础(case-based learning，CBL)教学。本文拟将神经外科ICU进行此教学模式教学的教学效果进行报道、分析。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2016～2017年神经外科ICU规培的住院医师共45人作为实验组，其中男31例，女14例；年龄22～28 岁，平均（24.58±1.67）岁。选取 2014～2015 年神经外科ICU规培的医师36人作为对照组，其中男25例，女 11 例；年龄 22～28 岁，平均（24.25±1.71）岁。两组学员的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2　方法

实验组学员进行多元化的教学模式进行教学，具体教学方法包括PBL教学、情景模拟式教学及CBL教学。①PBL教学：日常查房过程中，学员根据患者病情演变提出目前患者存在的主要问题，通过启发式的教学，围绕患者的中心问题，采用提问、引导、启发的教学，引导学员对相关问题展开讨论、查找资料。②情景模拟式教学：采取不同场景以及角色扮演的情景体验式教学。对于典型的急诊病例，老师进行患者或家属的角色扮演，模拟并还原急诊救治现场，提高学员的病史询问、采集病史能力以及急诊病患的处置能力。③CBL教学：引入典型案例教学法，整理神经外科的典型病例。神经外科常见疾病的讲解通过典型病例展示进行，对病史、临床症状、体征、影像学检查以及诊断和治疗方法在具体病例中进行讲评、分析和总结。

对照组进行传统教学模式教学日常查房、病例分析、小讲座等，都以教师讲解为主。

1.3　教学效果评价标准

①考核成绩：考核内容包括理论知识、技能操作、病历质量、服务质量、问卷调查等。考试成绩由理论考试（40%）、技能操作（包括体格检查18%、诊疗操作15%、病历质量17%）、服务质量（10%）组成，共计100分。②问卷调查所有实验组和对照组学员均发放问卷调查，问卷调查分为是否促进学习兴趣、是否提高临床应变能力、是否提高医患沟通能力、是否对教学满意、是否对自我表现满意等5项内容，每项内容自主打分，满分10分。

1.4　统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组考核成绩的比较

实施多元化的教学模式后，两组规培医师的病历质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05)；实验组医师的理论考试成绩、体格检查成绩、诊疗操作成绩、服务质量成绩、总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组考核成绩的比较（分，

±s）

2.2　两组问卷调查结果的比较

实验组规培学员的促进学习兴趣评分、提高临床应变能力评分、对教学满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；提高医患沟通能力评分及对自我满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2　两组问卷调查结果的比较（分，

±s）

3　讨论

神经外科本身专科性强，同时涉及神经解剖、神经影像、神经电生理等多学科知识，而神经外科的本科教学授课学时短，没有进行深入、全面的学习，对于多数学员而言神经外科知识掌握困难[5-6]。同时，神经外科ICU里除了神经外科的基础知识需要掌握外，还包含了更多重症医学的内容，教学中更是要求学员具有“整体思维”，扩展相关多学科知识，了解多个疾病的病理生理机制。这就要求在神经外科ICU进行住院医师规范化培训的学员能在短时间内把握患者的专科情况，同时不忽视患者的整体病情变化，并且尽可能防止病情的进一步进展以及可能出现的相关并发症。因此如何在NICU轮转的较短时间内达到以上较高的教学目的，是我们所面临的难题。

PBL作为一种新型的教学方法，是一种以问题为基础，以医学生为主体，自学及教师引导相结合，以小组讨论为形式，围绕某一医学专题或具体病例诊治等问题进行研究的教学模式[7]。在日常查房中引入PBL的教学法，让学员发挥主动性，发现问题、提出问题，通过启发式的教学，围绕患者的中心问题，采用提问、引导、启发的教学方式充分调动学员的积极性，引导学员对相关问题展开讨论、查找资料、解决问题，有助于加深对课本理论知识的掌握，同时又锻炼学生的临床思维能力。PBL教学对学生自主学习能力的影响主要体现在对学生学习的自主性、学习习惯以及学习资源的使用这几个方面[8]。国内外多所医学院校的教育实践显示，PBL教学法均显示出了良好的教学效果[9-11]。

神经外科ICU是特殊的监护病房，与患者家属的接触时间相对较少；患者病情危重，大多不能自述病情；病房收治的急诊病患多，很多时候需要紧急处理，不是所有学员都有机会参与急危重症的抢救环节。采用模拟场景以及角色扮演的情景体验式教学法，学员可以通过亲身体验、互动参与，使其在有限的时间内获得深刻印象，提高学习效率，牢固掌握知识点[12]。

在教学中采用CBS教学方法，整理神经外科常见病例形成典型案例，就可达到为学生提供多种案例而不受时间、空间限制的目的。同时教师在进行病案介绍时可以提出问题，促使学生作为主体就相关问题进行讨论、小组分析，这就形成了CBL+PBL的结合。此过程是学生将自己所学知识运用于实际的过程，可培养学生解决实际问题的能力，起到促进知识理论与实践之间转化、深化的作用[13]。与传统讲授法、临床带教法相比较，此教学模式更注重于学生自主学习能力的培养和团队协作沟通能力的锻炼，旨在通过激发学生主动学习的兴趣和培养自主学习的习惯[14]。在其他教学医院应用PBL及CBL教学法进行住院医师规范化培训，同样也观察到这种教学法能明显提高培训效果，并有助于提髙住院医师专业能力培养成效[15]。

本研究将多种模式的教学方法相结合，这种多元化的教学模式是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向、加入情景体验的启发式教育模式。通过此教学模式，围绕神经外科的常见危急重症病例，以临床相关问题展开讨论，建立专科+整体的临床思维模式，可以培养学生自主学习能力、创新能力，有利于培养学生在临床工作中将理论知识用于临床实践，提高分析和处理问题的能力。本研究结果显示，实验组学员除病历质量外的考核成绩和问卷调查分数均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。　因此，采取 PBL、情景模拟式教学、CBL相结合的多元化教学模式可以促进学员学习方式的转变，提高学习效率，在神经外科ICU的轮转期间取得良好的教学效果。

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