Article Info

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，多伴有胎盘植入[1]。术中易发生难以控制的大出血、失血性休克、弥散性血管内凝血、高子宫切除率，甚至孕妇死亡等严重并发症，极度威胁孕妇生命安全[2]。PPP作为产科危重症之一，产前诊断是否合并胎盘植入对孕晚期的处理非常关键。目前主要运用超声及磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）进行PPP的产前诊断及凶险程度的预测，由于胎盘植入的医学影像图特异性差异较大，临床上时有过度诊断或漏诊的情况，最终导致PPP血管介入术的过度使用或使用不足。超声检查作为产前诊断PPP的首要检查方法[3]，国外学者Cali等[4]和国内学者种秩文等[5]先后提出胎盘植入的超声评分系统概念，指出超声评分系统对预测胎盘植入的凶险程度和植入类型有一定的临床价值。本单位参照种秩文团队编制的胎盘植入超声评分量表试用一段时间后，结合自身临床经验加以修订，编制超声诊断评分量表，并联合病史进行综合评分预测PPP的凶险程度，为临床处理方案提供客观依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料

收集2017年5～12月于我院产科住院，并终止妊娠的58例PPP患者的临床资料。入院后均行彩色多普勒超声检查评估胎盘位置及胎盘植入情况，高度怀疑穿透型胎盘植入者行MRI检查联合诊断。依据超声评分量表及病史进行综合评分，满分为18分。所有孕妇均为单胎妊娠，年龄为20～43岁，平均（31.2±4.5）岁；孕次为 2～7 次，平均（3.3±1.3）次；剖宫产次为 1～2 次，平均（1.2±0.4）次；人流或顺产次为 0～4 次，平均（1.2±0.9）次；终止妊娠孕龄在 30+4～39 周，平均（36.4±1.4）周；妊娠 30+4周 1例，因阴道出血急诊入院，观察过程中出血加重后行急诊手术；妊娠39周1例，孕晚期无阴道出血史而延期入院。因阴道出血行急诊手术8例，余50例患者均择期手术。纳入标准：既往有剖宫产史，孕晚期超声或MRI检查诊断为前置胎盘，入院后行超声检查，进行综合评分（超声评分联合病史）并于我院剖宫产术终止妊娠。排除标准：妊娠合并心、肝、肾等严重基础疾病；或合并重度贫血；或合并凝血功能异常及免疫功能低下。本研究方案已经我院医学伦理学委员会批准，所有检查均经患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2　仪器与检查方法

彩色多普勒超声诊断仪（韩国三星品牌，型号ws80A），凸阵探头，经腹频率为 3～5 MHz，经会阴频率为 5～7 MHz。

受检孕妇适度充盈膀胱200～300 ml，取平卧位，经腹部超声探头频率为3～5 MHz，着重观察胎盘位置、厚度、胎盘后间隙的连续性、胎盘内血窦的大小及胎盘基底部血流信号，胎盘位于前壁时注意观察膀胱后壁的连续性，同时了解胎盘与子宫肌层的分界，测量肌层的厚度及胎盘后方的彩色血流信号。腹部脂肪肥厚、后壁胎盘、胎先露较低经腹检测困难者，改为膀胱截石位，使用探头频率为5～7 MHz的经会阴超声检查，必要时加用MRI联合检查。所有操作均由主治及以上资质的超声科医师完成，诊断困难者由2名医师同时进行检查。

1.3　产前PPP的超声诊断标准和病史评估

基于种秩文团队制定的胎盘植入超声评分量表，本单位试用一段时间后，结合自身临床经验加以修订，编制超声诊断评分量表，该超声评分量表包括6个方面，每项赋值2分，满分为12分。具体评分见表1。据国内外学者[6-7]的研究报道，前置胎盘并发胎盘植入的发病率随剖宫产次数的增加而增高，再根据本单位临床经验编制胎盘植入病史评分，具体如下：①既往1次剖宫产史评1分，≥2次剖宫产史评2分；②无产前出血评0分，有产前出血评2分；③既往1次阴道分娩或流产史评1分，≥2次阴道分娩或流产史评2分。每项分值累计，满分为6分。

表1　胎盘植入超声评分量表

1.4　临床诊断标准

PPP的诊断标准：瘢痕子宫妊娠28周后出现胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部[8]。

胎盘植入的诊断标准：术后组织病理学提示子宫平滑肌内见到胎盘绒毛组织是诊断胎盘植入的金标准[9]。但在临床工作中，因组织病理标本获取较少，多采用组织病理学与临床诊断相结合。临床诊断主要依据为[10]：胎儿娩出后胎盘不能自行剥离或延迟剥离，需徒手剥离胎盘，剥出胎盘往往不完整或胎盘面粗糙，或术中证实胎盘穿透子宫浆膜层。

1.5　随访

58例PPP患者均随访至术后，根据术中临床诊断或术后病理诊断结果，评估超声评分联合病史对PPP合并胎盘植入的诊断符合率、敏感度及特异度。

1.6　统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计算超声评分联合病史对PPP合并胎盘植入的诊断符合率、敏感度及特异度。诊断符合率=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%，敏感度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数／（真阴性例数+假阳性例数）×100%。绘制受试者工作特征性曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC），计算各个类型胎盘植入的综合评分界值。

2　结果

2.1　超声评分联合病史对PPP及胎盘植入的诊断情况

58例患者术前均考虑PPP，预测无胎盘植入者5例，胎盘粘连者21例，胎盘植入者13例，穿透型胎盘植入者19例；术后证实所有患者均为PPP，无植入者3例，胎盘粘连者23例，胎盘植入者18例，穿透型胎盘植入者14例。超声评分联合病史对PPP合并胎盘植入的诊断符合率为93.1%（54/58），敏感度为94.5%（52/55），特异度为 66.7%（2/3）。具体见表2。

表2　超声评分联合病史对胎盘植入的诊断效果（例）

2.2　超声评分联合病史预测各类型胎盘植入的界值

2.2.1　粘连型与植入型　如图1所示，AUC为92.5%，约登指数最大者对应的分值为7.5分，敏感度、特异度分别为76.9%、84.6%。因此考虑粘连型与植入型的界值为8分，即＜8分者考虑胎盘粘连，≥8分者考虑胎盘植入。

图1　粘连型与植入型PPP患者超声联合病史综合评分临界值的ROC曲线

2.2.2　植入型与穿透型　如图2所示，AUC为92.7%，约登指数最大者对应的分值为11.5分，敏感度、特异度分别为89.5%、81.8%。因此考虑植入型与穿透型的界值为12分，即＜12分者考虑胎盘植入，≥12分者考虑穿透型胎盘植入。

图2　植入型与穿透型PPP患者超声联合病史综合评分临界值的ROC曲线

3　讨论

由于胎盘植入的超声声像图特异性差异较大，临床上时有过度诊断或漏诊的情况。有学者报道，因胎盘植入超声图像不典型而将膀胱静脉曲张误认为横跨子宫肌层的血管（2/51）[11]。近几年文献报道，超声诊断胎盘植入的敏感度为87%～95%，特异度为76%～98%，阳性预测值为82%～93%[12-13]。本研究提出超声评分联合病史进行PPP及胎盘植入的产前诊断，58例患者术前均考虑PPP，预测无胎盘植入者5例，胎盘粘连者21例，胎盘植入者13例，穿透型胎盘植入者19例；术后证实所有患者均为PPP，无植入者3例，胎盘粘连者23例，胎盘植入者18例，穿透型胎盘植入者14例。超声评分联合病史对PPP合并胎盘植入的诊断符合率为93.1%，敏感度为94.5%，特异度为66.7%。林华兰等[14]的研究显示，单独MRI对PPP合并胎盘植入的诊断符合率为75.86%（49/70），联合彩色多普勒超声诊断符合率为93.10%（64/70）。因此认为，超声评分联合病史对PPP合并胎盘植入有一定的诊断价值。

与彩色多普勒超声比较，MRI有组织分辨率高、成像范围广的优势，更容易反映胎盘与子宫肌层的关系，但其诊断胎盘植入的敏感度和特异性存在一定的争议。张建红等[15]认为，对于胎盘粘连及浅层胎盘植入MRI优于超声，特别是胎盘位于子宫后壁者。Peker等[16]的研究显示，MRI诊断胎盘植入的敏感度和特异度均为95%。王连云等[17]的研究显示，低场MRI对胎盘植入的诊断符合率为67.2%（39/58），彩色多普勒超声诊断符合率为53.4%（31/58），两者差异无统计学意义。一项Meta分析显示，MRI诊断胎盘植入的敏感度为94.4%，特异度为84%，与彩色多普勒超声比较，差异无统计学意义[18]。也有学者主张MRI作为超声诊断胎盘植入后的补充检查[19]。由于MRI价格昂贵、操作时间长、专业技术要求高，目前尚不作为PPP的筛查手段，主要用于彩色多普勒超声诊断困难或高度怀疑穿透型前置胎盘的补充检查。

本研究58例患者，术前根据超声评分联合病史进行胎盘植入的诊断，误诊1例，漏诊3例。误诊1例因既往有2次剖宫产史、1次顺产史、1次人流史，伴产前少量阴道出血，彩色多普勒超声检查提示完全性前置胎盘、胎盘后间隙局部中断，考虑胎盘植入、评分9分，术中证实为完全性前置胎盘但无胎盘植入。因此，对于既往妊娠病史较复杂且合并产前出血者，彩色多普勒超声检查时需仔细鉴别，不能简单依据病史做出诊断。漏诊3例均是术中发现胎盘局部粘连，而超声声像图均不典型，说明超声对小范围的胎盘粘连仍有一定的局限性。

北京大学第三医院妇产科种秩文团队编制胎盘植入超声评分量表，并对该院180例PPP患者进行回顾性研究，提出三种类型胎盘植入超声评分界值：＜3分为粘连型，3～9分为植入型，≥10分为穿透型。上述超声评分界值与我院提出的超声联合病史综合评分界值存在较大差别：＜8分为粘连型，8～11分为植入型，≥12分为穿透型。由于胎盘大面积位于子宫体部和子宫下段，极少部分附着于子宫颈处，在胎盘植入超声检查方面，我院主要评估附着于子宫体部和子宫下段处的胎盘超声声像图，对于宫颈管内出现异常者纳入子宫下段评估。在孕产史方面，该院单纯考虑剖宫产史，而我院结合剖宫产史、产前出血情况、顺产或流产史三个方面进行病史评估，主要考虑三者均为胎盘植入的高危因素[20]。故我院设定的三种类型胎盘植入界值均较种秩文团队设定的界值高。

产前诊断PPP是否合并胎盘植入是后期治疗的关键所在，而高效预测凶险程度是改善孕产妇预后的根本。根据上述ROC曲线图及各类型胎盘植入界值，本课题认为超声评分联合病史对预测PPP凶险程度有一定的临床价值：分值越低胎盘植入的可能性越小，分值越高穿透型前置胎盘的可能性越大，术前需充分准备，制定各类型胎盘植入的处理方案。本课题自提出超声评分联合病史预测PPP凶险程度后，＜8分者均采用常规剖宫产术终止妊娠，发现术中出血量同普通剖宫产类似，而≥8分者实施腹主动脉球囊阻断法控制术中出血量，同时发现≥12分者术中出血凶猛且多为大面积穿透性胎盘植入。但本研究开展时间尚短，病例资料较少，尚需收集更多的病例资料进一步明确各类型胎盘植入的界值，为临床提供更加精准的结果，从而更好的改善妊娠结局。

综上所述，对于孕晚期怀疑PPP的孕妇，分娩前可行超声评分联合病史进行凶险程度的预测，提前做好转院或住院准备，术前充分讨论并制定合理的治疗方案，尽可能提高围生期母婴生存质量。

[参考文献]

[1]艾文，刘雁，刘正平，等.彩超联合MRI诊断凶险型前置胎盘合并胎盘植入的价值[J].广东医学，2016，37（1）：42-44.

[2]Perriera LK，Arslan AA，Masch R.Placenta praevie and the risk of adverse outcomes second trimester abortion：a retrospective cohort study[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2017，57（1）：99-104.

[3]傅瑶，范大志，刘正平，等.彩色多普勒超声与膀胱镜对凶险性前置胎盘伴胎盘植入产前诊断价值的探讨[J].中华临床医师杂志（电子版），2017，11（6）：1058-1060.

[4]Cali G，Giamba nco L，Puccio G，et al.Morbidly adherent placenta：evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta accreta from percreta[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41（4）：406-412.

[5]种轶文，张爱青，王妍，等.超声评分系统预测胎盘植入凶险程度的价值[J].中华围产医学杂志，2016，19（9）：705-706.

[6]梁慧明，申炜，李惠玲，等.护理干预在凶险性前置胎盘孕晚期妇女 MRI检查中的应用[J].微创医学，2016，11（4）：640-641.

[7]Garmi G，Goldman S，Shalev E，et al.The effects of decidual injury on the invasion potential of trophoblastic cells[J].Obstet Gynecol，201l，117（1）：55-59.

[8]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：126-127.

[9]周碧华，郑笑娟，徐建，等.产前超声与磁共振对胎盘植入的诊断价值[J].中国计划生育学杂志，2016，24（1）：36-38.

[10]孔丽君，周莉，杨丽，等.产前超声检查和磁共振成像对胎盘植入诊断的准确性评估[J].首都医科大学学报，2016，37（2）：238-240.

[11]李琴，邓学东，王中阳，等.经腹联合经会阴超声诊断凶险型前置胎盘合并胎盘植入的价值[J].实用临床医药杂志，2016，20（10）：83-86.

[12]D′Antonio F，Bhide A.Ultrasound in placental disorders[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28（3）：429-442.

[13]Chalubinski KM，Pils S，Klein K，et al.Prenatal sonography can predict degree of placental invasion[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42（5）：518-524.

[14]林华兰，蓝柳冰，钟静.MRI与彩色超声联用应用对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值[J].中国当代医药，2017，24（19）：100-102.

[15]张建红，郝风华，赵海燕，等.彩色多普勒超声与MRI产前诊断凶险性前置胎盘的价值分析[J].现代医用影像学，2017，26（1）：156-159.

[16]Peker N，Turan V，Ergenoglu M，et al.Assessment of total placenta previa by magnetic resonance imaging and ultrasonography to detect placenta accreta and its varants[J].Ginekol Pol，2013，84（3）：186-192.

[17]王连云，谢爱兰，陈伟，等.产前超声与低场磁共振检查在胎盘植入诊断中的价值[J].中国临床医学影像杂志，2015，26（7）：505-508.

[18]D′Antonio F，Iacovella C，Palacios-Jaraquemada J，et al.Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging：systematic review and meta-analysis[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2014，44（1）：8-16.

[19]Mar WA，Berggruen S，Atueyi U，et al.Ultrasound imaging of placenta accreta with MR correlation[J].Ultrasound Quarterly，2015，31（1）：23-33.

[20]颜建英，吴新枝，张勤建，等.血管内皮生长因子和胎盘微血管密度与胎盘植入发病的关系[J].中华围产医学杂志，2016，19（8）：608-613.