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心房颤动，简称房颤，是一种严重的心房电活动紊乱，指心房规律的电活动消失取而代之的是快而无序的颤动波，是临床上最常见的心律失常之一。房颤在人群中患病率高，Chugh等[1]报道：2010年全球房颤总人数达3350万，占世界人口的0.50%；我国流行病学资料[2]显示：我国的房颤患病率为0.77%，80岁以上人群高达7.50%，估计我国有房颤患者1000万；预计到2050年全球的房颤人数将至少增加一倍[3]。房颤是一个全球性健康问题，严重危害人们的健康，不仅促进、加重心衰[4]，引起栓塞、使中风风险增加[5]，而且增加死亡[6-7]，给家庭和社会造成严重的经济负担。因此，房颤的预防和治疗至关重要，主要包括房颤的上游治疗，急性房颤发作的处置、栓塞预防、心室率控制及节律控制。本文就房颤的治疗现状及进展进行综述。

1　急性房颤发作的处理

急性房颤发作是指首发房颤、阵发性房颤的发作期或长程持续性房颤的加重期[8]。急性房颤发作时往往心室率过快且不规则，临床上常常出现明显症状，如心悸、呼吸困难、心衰加重、心绞痛等，因此需要及时治疗。血流动力学稳定的急性房颤发作往往需要尽快控制心室率，可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄制剂；对于出现血流动力学不稳定、诱发心绞痛、严重心力衰竭、甚至诱发室性心动过速的房颤患者，应立即予以电复律治疗。

对于急性房颤发作的患者抗凝治疗也是不可或缺的，因为房颤持续时间超过48 h左房内即可形成血栓导致栓塞。目前指南推荐急性房颤发作转复时应给予相应的抗凝治疗以降低卒中风险。房颤持续时间未超过24 h的患者,在转复前可不给予抗凝治疗；房颤持续时间≥48 h或不详的患者或持续时间＜48 h但CHA2DS2-VASc评分≥2分的高危卒中患者，当血流动力学不稳定需紧急复律时，在无抗凝禁忌情况下，复律前应给与普通肝素、低分子肝素或一种非维生素K拮抗剂口服抗凝药，复律后还需继续口服华法林或新型口服抗凝药治疗至少4周。如果急性房颤持续时间≥48 h或持续时间不确定,而血流动力学稳定择期复律的患者，在转复前应给予抗凝治疗3周，并于复律后继续抗凝治疗4周，之后是否抗凝治疗根据卒中风险评估决定，如果患者无脑卒中危险因素4周后可停用抗凝药，如果患者存在脑卒中风险则需长期抗凝治疗[9]。

1.1　房颤的抗凝治疗

1.1.1　栓塞和出血风险的评估

血栓栓塞是房颤的严重并发症之一，尤其脑动脉栓塞所致的缺血性脑卒中是房颤致残率和致死率高的主要原因。有房颤的患者发生脑卒中风险明显增加，据国外资料显示在非瓣膜性房颤患者中缺血性脑卒中的年发生率约 5%，是无房颤患者的 2.3～6.9 倍[5，10]，瓣膜性房颤患者脑卒中发生率是无房颤患者的17.56倍[5]，因此房颤抗凝治疗至关重要。研究显示合理的抗凝治疗能显著降低卒中风险,并能延长生命，指南推荐瓣膜性房颤患者均需采取华法林抗凝治疗；对于非瓣膜性的房颤患者首先应全面评估脑卒中和抗凝治疗出血风险，然后采取合理的抗凝措施。目前脑卒中风险评估采用的是2010年欧洲房颤指南推荐的CHA2DS2-VASc栓塞风险评分系统，栓塞危险因素包括：射血分数≤40%的充血性心力衰竭（C，1分）、高血压（H，1 分）、年龄超过 75 岁（A，2 分）、糖尿病（D，1 分）、脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史（S，2 分）、血管疾病(V，1 分)、年龄 65～74 岁（A，1 分）和女性（Sc，1 分）。CHA2DS2-VASc评分≥2 分的房颤患者为高危栓塞患者，需抗凝治疗。在评估栓塞风险的同时应对房颤抗凝治疗出血风险进行评估，目前主要采用HAS-BLED出血风险评分系统[11]，抗凝治疗出血危险因素包括：收缩压＞160mmHg的高血压（H，1分），肝肾功能异常（A，各 1 分），脑卒中（S，1 分），出血史或出血倾向（B，1 分），不稳定 INR（L，1 分），年龄＞65 岁老年人（E，1分）以及合用药物（包括抗血小板药物、非甾体类抗炎药等）与嗜酒（D，各1分）。HAS-BLED评分≥3分为抗凝治疗高出血风险，HAS-BLED评分≥3分并不是抗凝绝对禁忌但抗凝治疗需谨慎，在开始抗凝治疗之后应定期监测，并纠正增加出血风险的可逆因素。

1.1.2　口服抗凝药

1.1.2.1　维生素K拮抗剂　华法林是最早用于房颤的抗凝药物，是维生素K拮抗剂，主要通过抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成而达到抗凝的作用。华法林能有效降低房颤患者的血栓栓塞事件，一项荟萃分析结果显示非瓣膜性房颤患者使用华法林抗凝治疗，脑卒中的相对风险降低64%，使用华法林一级预防可降低脑卒中年发生率绝对风险2.7%，二级预防可使每年脑卒中的绝对风险降低8.4%[12]。华法林抗凝效果肯定，广泛用于高卒中风险的非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗，并被唯一推荐用于瓣膜性房颤患者。然而华法林治疗有效窗口很窄，个体差异大，易受多种食物、药物等影响，治疗过程中需不断监测INR水平，并根据INR值调整用药剂量，导致患者依从性差，临床应用受到限制。资料显示国内房颤患者华法林临床应用率不到20%[13]。

1.1.2.2　非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）　NOACs 是一类针对特异性凝血因子的药物，可特异性阻断凝血链中某一关键环节,包括Ⅱa抑制剂和Ⅹa因子抑制剂，前者有达比加群，后者包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。研究显示这些NOACs其抗凝疗效不劣于甚或优于华法林，同时能显著降低出血风险[14-16]。与华法林相比，NOACs具有可固定剂量使用、无须频繁监测凝血功能、与药物及食物等相互作用少等优点，使其在临床的应用得到迅速增加，将开启抗凝治疗新时代。目前指南优先推荐NOACs(ⅠA类推荐）[17]用于适合NOACs的非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗。但是NOACs也存在不足：NOACs仍不适用于机械瓣膜置换后房颤及有严重肾功能不全的房颤患者；缺乏有效的抗凝效果监测方法以及尚缺乏相应的拮抗剂或仅有较少拮抗剂临床应用，导致出血时处理起来棘手。因此，NOACs的安全性和有效性仍需进一步研究。

1.1.3　非药物抗凝治疗——左心耳封堵或切除

无论是华法林还是NOACs都存在出血风险等不足，使得口服抗凝药在临床应用率低，停药率高，而且部分患者有长期使用抗凝药物的禁忌，这使得探索预防房颤栓塞的其他有效抗凝方法很有必要。房颤时心房内容易形成血栓，而且非瓣膜性房颤患者的左房内血栓90%以上来源于左心耳，因此，封堵或切除左心耳阻断了血栓来源可能会达到减少房颤栓塞的作用。尽管PROTECT-AF研究[18]早期结果显示WATCHMAN封堵器预防脑卒中的有效性与长期华法林抗凝治疗相当而不良事件的发生率比华法林组高，但随着术者经验的积累和器械的改进，左心耳封堵术安全性得到了大大提高[19-21]，而且长期的随访结果显示左心耳封堵在预防缺血卒中方面不劣于华法林而且更能降低主要出血事件尤其出血性卒中及死亡[22]，使得左心耳封堵成为房颤栓塞预防治疗的重要措施之一。2016年ESC指南[17]推荐：需长期抗凝治疗而口服抗凝药有禁忌的房颤患者可行左心耳封堵预防卒中（Ⅱb推荐）；接受心脏外科手术的房颤患者可考虑外科封堵或切除左心耳预防卒中（Ⅱb推荐）。

2　心室率控制和节律控制

房颤患者选择节律控制还是心室率控制一直是争论不休的话题，波澜不断。传统观念认为恢复并维持窦性心律可改善患者症状及预后，然而AFFIRM研究[23]结果显示：与心室率控制相比，药物节律控制在房颤患者的死亡率及脑卒中发生率降低并无优势，这使得一度将心室率控制作为房颤患者的首选治疗。但对AFFIRM研究进一步分析[24]发现节律控制本有获益，但被抗心律失常药物不良反应带来的死亡率增加所抵消，因此人们对房颤节律控制措施仍不断探索。随着对房颤的发生和维持机制研究的深入,导管消融技术被应用于房颤患者的节律控制治疗，而且较抗心律失常药物能更有效地维持窦性心律[25]，能更好地改善临床预后，房颤节律控制再次进入人们的视线。但房颤患者选择节律控制还是心室率控制需充分评估患者个体情况后选择个体化治疗方案。

2.1　心室率控制

心室率控制是房颤患者不可或缺的部分，是基础治疗，并且心室率控制在临床实践中简单易行并且避免了抗心律失常药物的副作用等优点。目前心室率控制主要用于转复窦性心律后不能长期药物维持的房颤患者、无房颤复律指征的永久性房颤患者和无症状的老年房颤患者。《2015中国房颤认识和治疗建议》[8]推荐使用β阻滞剂、地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓和维拉帕米）或联合治疗控制心室率；不推荐胺碘酮作为控制房颤的心室率的一线药物，但其他药物治疗无效或有禁忌时可口服胺碘酮控制心室率。目前心室率控制目标尚不确定，有研究显示严格心室率控制（静息心率＜80次/min）并不比宽松的心室率（静息心率＜110次/分）有益，因此指南[9]认为房颤患者心室率控制应以控制症状为目标，对于左心功能正常的无症状的房颤患者,可进行宽松的心室率控制，对于有症状的房颤患者应严格控制心室率。

2.2　节律控制

节律控制是指能恢复和维持窦性心律的治疗措施，目前节律控制的方法有药物复律、电复律、导管消融和外科迷宫术。药物复律和电复律是仅能暂时性转复房颤为窦性，之后需长期抗心律失常药物治疗维持窦性心律。与抗心律失常药物治疗相比，导管消融能更有效地增加窦性心律维持率和改善生活质量[25]，并且消融成功后患者有可能不需要长期口服抗凝药预防栓塞，因此被认为是房颤节律控制和栓塞预防的更好选择。

3　电复律和药物复律

在我国,目前房颤复律仍以药物复律和电复律为主要手段。对于血流动力学不稳定的快速房颤首选电复律；对于血流动力学稳定患者,可先采取药物复律后再电复律。当转复成功后需使用抗心律失常药物来维持窦性心律。

目前，我国转复房颤的药物主要有IC类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰）抗心律失常药物。《2015中国房颤认识和治疗建议》[8]推荐氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰可用于无器质性心脏病房颤患者的复律治疗；伴有严重器质性心脏病患者选择静脉胺碘酮。维持窦性心律的药物选择原则以安全性第一为准则。国内临床常用胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆和β受体阻滞剂等药维持窦性心律。无器质性心脏病及心衰患者可选择普罗帕酮；年轻患者、冠心病患者可选用索他洛尔；合并器质性心脏病或心衰患者可选用胺碘酮或多非利特；决奈达隆作为胺碘酮类似物可用于维持窦性心律治疗，但不能用于心功能Ⅲ或Ⅳ级（NYHA分级）心力衰竭患者及永久性房颤患者；β受体阻滞剂虽不是复律药物但可用于高血压、冠心病和心衰患者预防房颤复发。

4　导管消融

随着Haissaguerre等[26]发现肺静脉是房颤的重要触发灶，消融这些异位触发灶可以治愈房颤，因此导管消融受到了人们的青睐。资料显示导管消融是阵发性房颤的一种有效治疗措施，能使80%患者维持窦性心律[27]，而且导管消融治疗能降低卒中率和死亡率[28]。目前指南明确指出导管消融可以作为阵发性房颤患者的一线治疗[9，17]。而且随着对房颤的发生和维持机制不断深入研究，导管消融在房颤治疗中的地位越来越高,其适应症已从阵发性房颤扩展到持续性房颤甚至长程持续房颤。然而由于房颤触发和维持机制复杂，其消融策略多种多样，不同电生理中心有不同消融术式，不同消融术式的结果不同，即使同一消融术式的结果亦相差甚远，因此目前最佳导管消融术式仍在探索中。现有的主要术式为环肺静脉口或前庭的电隔离,或在此基础上行额外消融（左房线性消融和/或复杂碎裂电位消融）、非肺静脉触发灶消融、神经节丛消融或转子消融等，但对于肺静脉外的消融能否获益尚存争议。目前指南[29]推荐阵发性房颤主要采取环肺静脉口或前庭电隔离的消融策略，而对于非阵发性房颤推荐采取环肺静脉口或前庭电隔离加额外消融的消融策略。

综上所述，房颤是临床上最常见的心律失常之一，严重危害了人们的健康。房颤的治疗是心血管病学的重要任务之一，是一个长期综合性管理的过程，在对伴发疾病的上游治疗基础上需从栓塞预防、心室率控制及节律控制等多层面对房颤患者进行综合治疗以取得理想的治疗效果。

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