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白癜风是一种临床较常见的后天获得性皮肤色素脱失性疾病。估计人群中发病率为1%～2%，发病原因不明确，一般认为其发病是具有遗传素质的个体，在多种内外因子的激发下，出现免疫功能、神经精神及内分泌功能等紊乱，导致酶系统的抑制或黑素细胞的破坏、或使黑素体的生成或黑化障碍，致使色素脱失而导致[1]。临床上主要表现为皮肤、黏膜及毛发的黑素细胞减少或消失导致的白斑、灰/白发。临床分为两型、两期[2]，两型是指寻常型和节段型，两期是指进展期、稳定期。稳定期皮疹一般边界清晰，边缘色素加深。祖国医学对本病的认识由来已久，称之为“白癜风”“白驳风”“白癜”等，对其病因病机及临床治疗积累了丰富的经验。

1　白癜风的病因病机及中医分型

白癜之名首见于隋《诸病源候论》，曰：“白癜者，面及颈项身体肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜”，并提出其病因病机为“风邪搏于皮肤，气血不和所生也”。宋代《圣济总录》记载：“论曰白癜风之状，皮肤皴起，生白斑点是也，由肺脏壅热，风邪乘之，风热相并，传流营卫，壅滞肌肉，久不消散故成此也”，并附有乌蛇散方、苦参散方、防风汤等诸方。清代王清任著《医林改错》，其“通窍活血汤所治症目”下注“白癜风，血瘀于皮里，服三、五付可不散漫，再服三十付可痊”，提出白癜风为血瘀所致。至1987年朱仁康主编《中医外科学》[3]，提出“肝肾不足，皮毛腠里失养而发白斑”的观点，提出肝肾不足是本病的重要发病因素。纵观历代文献记载，各医家对白癜风的认识多不脱风邪致病、气血不和、气滞血瘀、肝肾不足的范畴。进展期多见于情志内伤、或跌打损伤，复感风邪，搏于肌肤，导致气血瘀滞，血不养肤；稳定期主要是病久损伤正气，肝肾不足，血虚不能滋养肌肤[4-7]。

因白癜风病因不明，现代医学尚无疗效可靠的治疗方案，多采用外用糖皮质类固醇激素、补骨脂素、免疫调节剂及光化学疗法等治疗。而临床使用中医药口服、外用治疗能收到较好疗效，这使得对白癜风的辨证研究空前活跃。司富春等[8]对1994～2012年发表于CNKI上关于中医药治疗白癜风的58篇文章进行整理、统计，得到22个标准证型，排名前5的中医证型依次为肝肾阴虚、瘀血阻络、肝郁气滞、气血不和、脾气虚弱。其分型有从脏腑辨证者，有从气血经络辨证者，亦有从病因辨证者，证候分类繁复多样。1994年6月国家中医药管理局发布《白驳风的诊断依据、证候分类、疗效评定标准》，将白癜风的中医证候分类定为“气滞血瘀”和“肝肾阴虚”两种主要类型，规范了白癜风的中医药治疗研究，为开发中药成药打下基础。

2　对儿童稳定期白癜风的认识

通过CNKI查找2017年以前的文献，关于儿童白癜风稳定期病因病机、辨证治疗的研究资料很少，多混见于成人白癜风，大多一笔带过。一些临床研究发现，稳定期白癜风的中医分型与进展期相比有一定的特征性，稳定期辨证分型多以肝肾不足为主。如黄朝伟等[9]统计分析52例稳定期白癜风患者中医辨证分型及其与病程、分期的关系，发现稳定期白癜风患者主要以肝肾不足型、瘀血阻络型及肝郁气滞型为主。郑江玲等[10]选取255例白癜风患者，进行中医辨证分型，并与现代医学分期以及病程长短、白斑面积的关系进行分析，发现进展期风血相搏的比例高于稳定期，有显著性差异，肝肾不足型主要见于稳定期或白斑面积＞5% 或病程＞5年者。那么，儿童白癜风稳定期主要病因病机亦是否为肝肾不足呢？

笔者认为，在皮肤病的治疗中，辨病治疗比辨证治疗更为重要。白癜风作为一种色素脱失性疾病，仅表现为皮肤出现白斑，皮疹不痛不痒，没有红斑、鳞屑、渗出等改变，患者二便、饮食、睡眠、情绪等大多正常，无法机械套用传统的四诊合参辨证分型线索，仅凭最常见的舌苔改变，很难指导临床治疗。至于儿童患者，因脏腑未发育完全，生活环境亦相对简单，有时连舌苔亦正常，常常无证可辨。因此，临证时应抓住白癜风该病本身的病因病机特点，而不必脉症俱备。成人白癜风稳定期的主要病因病机为，病久损伤正气，导致肝肾不足，而肾为先天之本而藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互生；若肾虚精少，精不化血，导致肝血亏虚，或肝郁气滞，肝血不足，血不化精，均可导致皮肤络脉失于濡养，生成白斑。而小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑皆不足。《育婴家秘·五脏证治总论》中指出：“五脏之中肝有余，脾常不足，肾常虚。”小儿生机旺盛，营养物质需要量大，而脾胃的运化功能尚未健旺，相对而言“脾常不足”。脾胃共居中州，为后天之本，气血生化之源。若脾胃虚弱，健运失职，气血生化乏源，肌肤络脉不充而失于荣养，可见皮肤发生白斑。因此，可知在儿童白癜风的发病机制中，除肝肾不足之外，脾胃虚弱亦是重要因素。临床中亦发现，部分儿童白癜风患者伴有胃肠功能紊乱的证候，表现为厌食、挑食，甚则伴有腹胀、舌有齿痕等；一些大样本流行病学调查发现[11-14]，儿童白癜风多以局限型为主，好发季节为春夏季，合并外伤、日晒、精神因素、偏食等诱因的较多见，亦佐证了该论点。

3　健脾益肝肾法治疗儿童白癜风稳定期

综上所述，对于儿童白癜风稳定期患者，肝肾不足、脾胃虚弱为主要病因病机，此外，尚应注意气滞血瘀在发病中的作用。虽然白癜风大多没有明显的瘀血指征如肿块、疼痛、舌紫暗或瘀点、瘀斑，但多项研究[15-16]表明，白癜风患者均存在不同程度的甲皱微循环障碍，血液流变学指标亦明显升高，提示白癜风确实存在微观上的血液瘀滞；此外，多项研究表明外伤、精神因素为白癜风的常见诱发因素，亦从侧面佐证了气滞血瘀在病情发展中的重要性。因此，笔者提出健脾益肝肾法为儿童白癜风稳定期的治疗原则，适当佐以行气活血。处方：炙黄芪12 g，炒白术8 g，茯苓8 g，菟丝子 8 g，沙苑子 8 g，黑芝麻 8 g，女贞子 8 g，当归 8 g，白芍 6 g，川芎 4 g，乌梅 1 颗，生甘草 4 g。服法：2～6岁，每 2日 1 剂；6～14 岁，每日 1剂，每日 2次，服3个月为1个疗程。方解：炙黄芪、炒白术、茯苓健脾益气，菟丝子、沙苑子、黑芝麻、女贞子补益肝肾、填精益髓；当归、白芍、川芎行气活血、养血，乌梅开胃调味；甘草调和药性，诸药共奏健脾益肝肾、行气活血养血之功。如患儿挑食、厌食，可加焦三仙健脾和胃、消食化积；外伤后发病者，可加丹参、鸡血藤活血养血；情绪波动后发病者，加柴胡、玫瑰花疏肝理气；如患儿有家族史，可加黄精、枸杞子等，加强填精益髓之力；如舌红，可加少许黄芩清热；如舌红苔少，伴手脚心热，可稍加生地、丹皮等凉血。

目前，白癜风的系统治疗以中医中药为主，市面上未见专门针对儿童白癜风治疗的中成药，治疗时只能按成人量减半服用，实际上儿童有自己独特的生理病理特点，将成人白癜风的治疗照搬至儿童并不合适；而在临床时，因白癜风本身的皮损特点，又因儿童患者能提供的有价值的诊断线索太少，亦很难根据传统的望闻问切进行辨证论治。本文参考历代文献及西医流行病学资料，结合临床体会，提出健脾益肝肾法治疗儿童白癜风稳定期，应抓住主要病因病机，化繁为简，验之临床疗效较好，可期为下一步新药开发打下基础。在治疗中应注意，中药多味苦，小儿服用困难，因此选药味时应以甘、平、酸为宜，加入乌梅后药味酸甜可口，使患儿易于接受；如药味滋补太过，患儿服用一段时间后常不思饮食，因此选择菟丝子、沙苑子、黑芝麻、女贞子补益肝肾，药力虽弱，徐徐图之亦可收佳效，而首乌、补骨脂等药，虽然治疗成人白癜风的效果可靠，但长期服用有一定肝毒性，不适于儿童；此外，补益肝肾之阳不可太过，防儿童服用后出现性早熟；并嘱患儿多食用含锌、铜、硒丰富的食物，可有助于白斑复色。

4　验案举例

患者田某，女性，6岁，2016年1月20日初诊。主诉：面部皮肤变白3个月，无明显发展。患者素爱挑食，不喜蔬菜及水果，嗜零食，发病前无明显诱发因素。查体见舌红苔薄白，脉细，大小便及睡眠均正常。专科检查：右下颌、右颈项约1 cm×3 cm大小不规则色素脱失斑，边界清晰。Wood灯检查（+）。诊断：白癜风，节段型，稳定期。该患者无明显提示辨证分型的诊断线索，无证可辨时抓住儿童白癜风稳定期的基本治则，治以健脾益肝肾，因患者素爱挑食，加强调和脾胃之功。处方：炙黄芪12 g，炒白术8 g，茯苓8 g，菟丝子8 g，沙苑子 8 g，黑芝麻 8 g，女贞子 8 g，当归 8 g，白芍 6 g，川芎 4 g，焦三仙 8 g，黄芩 6 g，覆盆子 8 g，煅自然铜10 g，乌梅1颗，生甘草4 g。每2日1剂，14剂1个疗程。嘱其平日纠正饮食习惯，多食用含锌、铜、硒丰富的食物，少食含维生素C丰富的食物，尽量不吃零食及饮料。可将中药药渣多煎1次，温敷患处约15 min，再辅以日晒15 min。2月18日二诊，患者白斑边缘色素加深，白斑中见散在色素点生长，舌红、苔少，脉同前。原方加沙参、玉竹各6 g，继服14剂。三诊时患者白斑面积缩小，白斑中色素岛扩大，舌淡红苔薄白，脉细。去黄芩，余药继服。半年后患者白斑基本痊愈，颜色较正常皮肤略黑，1年后随访患者皮肤恢复正常，病情未反复。

该验案中患儿为节段型白癜风，该型为白癜风的特殊类型，表现为皮损沿特定皮神经节段支配的皮肤区域走向，呈单侧性分布，常见好发部位为头面部，需与无色素痣及贫血痣相鉴别。研究[17]发现，与非阶段型白癜风患者相比，节段型发病年龄更早，其发病机制可能与局部交感神经功能失调有关[18]。该型刚发病时多为进展期，持续数年后逐渐稳定，治疗较非节段型白癜风更为棘手。上述验案组方为基础方加黄芩、覆盆子、煅自然铜、焦三仙而成，因患儿舌红，加入黄芩清热解毒，防诸药温燥太过；偏食则加焦三仙健脾和胃、消食化积，配合生黄芪、茯苓、炒白术使患儿胃口开、脾胃健而气血充沛；菟丝子、沙苑子、黑芝麻、女贞子、覆盆子补益肝肾，并加入煅自然铜，诸药均能补充多种微量元素；而当归、白芍、川芎能补气活血，促进局部血液循环，改善交感神经功能紊乱，从而达到较好疗效。二诊时见舌红苔少，见阴虚之相，故而加入沙参、玉竹滋阴益髓；三诊时舌转淡红，故而去黄芩防苦寒伤胃。

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