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手是人类生活的重要器官，致伤机会较多，各种原因造成的手部皮肤较大缺损、血管神经损伤、肌腱断裂及骨折都需急诊修复治疗和重建功能，毁损伤严重者需断指（肢）再植[1]。断指（肢）再植是将完全或不完全离断的肢体，在光学显微镜下将离断的血管重新吻合，进行骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，术后进行各方面的综合治疗，以恢复其功能的精细手术。断指（肢）创面碾锉严重、严重的撕脱伤等，因其可修复的血管神经少，因此断指（肢）再植难度较大。临床上，我院用自体血管移植和人工血管移植的方法解决了肢体动、静脉血管短缺这一难题，但对于神经损伤严重的患者，再植肢体能否实现良好的功能更为重要[2]。因此，神经损伤后修复长度不够，通过游离，屈曲关节仍不能达到对端吻合修复目的情况，是目前临床上断指（肢）再植亟待研究和解决的难题。本研究中，在腹部皮瓣转移断指（肢）再植术中，应用带血管髂腹下神经作神经移植断指（肢）再植，正是解决了断指（肢）再植中神经缺损难以修复和重建功能的难题[3]。此法旨在解决断指（肢）再植血管神经短缺的问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月～2017年12月我院收治的手部急性创伤断指手后实施腹部带蒂皮瓣远位转移至髂腹下神经、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉移植手术5例作为研究对象，男3例，女2例；年龄18～44岁，平均26岁。其中，右手掌离断1例，右手拇指离断1例，右手中指离断1例，左手中指离断1例，左手食指离断1例。损伤原因：电锯伤1例，冲压伤2例，搅面机损伤2例。4例为不规则形完全离断，1例为手掌毁损不完全离断。受伤至入院时间0.5～6.0 h，平均2 h，循环恢复时间最短1 h，最长6 h。

1.2 治疗方法

上述5例手部急性创伤的断指患者均实施腹部带蒂皮瓣远位转移、带血管髂腹下神经、血管移植断指（肢）再植术，并跟踪调查术后神经功能恢复情况。

1.2.1 手术操作方法

①彻底清创并评估远近两端骨骼、肌腱、血管、神经损伤缺损的程度。标记血管神经断端[4]。②腹部带蒂皮瓣远位转移的皮瓣设计以旋髂浅血管供血为依据。③修整骨架及适当材料内固定。④缝合肌（肉）腱（以上四步骤操作程序及操作技术省略）。⑤重建血液循环[5]。将动静脉彻底清创至正常组织，原则是无张力吻合，若血管缺损应行血管移位或移植。腹部浅表动静脉血管丰富，血管移植取材充足，根据受体损伤血管的管径粗细选择取材。缝合时注意静脉瓣向心开放，移植于动脉时要倒置，移植于静脉时要顺置。⑥神经移植：这是本研究带血管髂腹下神经移植的重点目的和目标，以达到腹部远位皮瓣移植、神经血管移植断指（肢）再植成功，功能恢复完美的关键方法和步骤。

1.2.2 手术操作要领

①根据缺损神经长度粗细寻找髂腹下神经备用神经移植[6]。在腹部皮瓣切口下显露腹外斜肌在外环口上方2.5 cm处即可找到髂腹下神经潜行出口。若需要移植的神经管径粗，可切开腹外斜肌在腹外斜肌与腹内斜肌筋膜间向前至腹股沟管上方2.0～2.5 cm处进行游离取材。②显露髂腹下神经，根据手术需要的长度开始游离神经切取神经。特别注意保护供区神经的营养血管，游离带蒂的神经切取略大于缺损的长度，保证吻合无张力。③根据损伤神经及移植神经的直径决定电缆式神经移植的股数，并据此算出所需移植神经的总长度。④将切取移植的神经先用8-0～11-0无创伤缝线将其缝合成为粗细与损伤神经相匹配的“电缆”，再用8-0～11-0线将此“电缆”缝合于神经缺损处。

至此髂腹下神经带血管移植完成检查移植的血管血流通行良好，移植缝合的神经无张力，神经供区血管无张力牵拉及扭曲，内固定骨骼固定牢固。游离皮瓣血运无障碍，缝合固定再植肢体。

1.2.3 断指再植的护理

显微外科在神经血管移植断指再植并不是唯一成功标志，成功的定义应该是手的外观及功能恢复。再植是由成活到成功的过程[7]。血循环危象影响是再植成功的主要因素，而功能训练指导是影响再植成功的重要环节，所以，良好的术后护理可最大程度的恢复断指再植的指功能[8]。

1.2.3.1 预防血循环危象发生 ①离断指体应冷藏保存在低温环境中，以降低组织细胞的耗氧量。用无菌或清洁布包裹，外用清洁塑料包裹，周围应放冰块[9]。禁忌直接泡冰水、冰块或乙醇等刺激性液体中。忌用各种消毒药水涂擦，避免组织细胞损伤，蛋白凝固而影响指体成活与功能恢复。②患者受伤和手术过程中大量失血血压下降均可致有效循环血量不足，小血管反应性收缩，外周血管得不到正常充盈。术后早期应补充血容量，以保证吻合血管充盈良好，预防血循环危象发生[10]。③指体位置放置不当再植指体受压致血管受到牵拉或静脉回流受阻不畅，诱发血管痉挛而发生血循环危象。术后应抬高指体高于心脏平面并限动不少于24 h[11]。④指体血管对冷热反应敏感，应避免寒冷或冰冷物直接接触再植指体，尤其是冬天室内温度要保持在25℃左右，故密切观察温度尤为重要。⑤创伤及手术后全身血凝固性升高，易在吻合处形成血栓，因此术后应合理应用抗凝药物，维持体内药浓度，降低血液黏稠度，预防局部吻合口凝血倾向发生。⑥伤后患者的心理反应和情绪变化与再植成功率有很大关系。患者情绪不稳定或疼痛而会招致周围小血管痉挛，应给予患者精神上的支持，教会患者放松技巧，增强患者对疼痛的耐受力。稳定的心态是减少血循环危象的重要环节[12]。⑦密切观察指体血循环监测，指体色泽是主要观察血循环的客观指标，正常应该是色泽红润呈潮红色，如潮红转为苍白或紫色即为静脉回流受阻。⑧再植指血循环正常指腹张力应饱满富有弹性，若其降低或增高且变硬，多为动脉供血障碍与静脉回流不畅。⑨指端小切口出血情况是反映指体血运好坏的简便可靠的指标[14]。用无菌针头挑拨小切口缓慢溢出少量暗红色血液为动脉供血障碍。出血迅速，颜色由暗红转为鲜红，说明静脉回流受阻。

1.2.3.2 血循环危象的处理根据临床观察指标，判断是静脉危象还是动脉危象，分析原因鉴别血管痉挛与栓塞形成。较为简便有效的方法：罂粟碱30 mg，静脉推注，观察30 min，如果缓解则为血管痉挛。处理方法：拆除张力大的缝线，取舒适体位给予止痛，避免躁动，升高体温，用温热的洗必泰液清洗吻合口，如无血循环恢复则应疑为血管栓塞，报告医生进行手术探查，若静脉栓塞发生在手术后3 d前，可采用指端小切口放血来保持再植指的血循环平衡，借以建立静脉的侧枝循环。

2 结果

5例患者中，有3例患者腹部皮瓣断缔时间为5+周，2例患者为6+周；5例患者中，3例患者血液循环恢复时间为5～7 d，定级为优；2例患者血液循环恢复时间为8～10 d，定级为良。5例患者中，1例神经触觉2个月左右恢复，3例痛觉温觉3个月左右恢复，1例麻木感半年左右消失。

正常腹部带缔皮瓣断缔需3周时间，髂腹下神经血管带缔移植必须术后待移植的神经血管吻合处毛细血管网、微循环建立，修复移植的断指血供良好，植指不水肿，皮温色泽正常，植指神经功能有恢复迹象才能断缔。本研究5例病例，断缔时间5+周3例，6+周2例。植指血循环恢复观察5～7 d恢复良好2例，8～10 d恢复良好3例。神经触觉恢复时间最早2个月左右1例，痛觉、温觉恢复（深浅感觉）3个月左右3例，最长1例半年时间麻木感消失，功能恢复正常。

3 讨论

本研究所讨论的关键内容是断指（肢）再植中取带血管髂腹下神经移植完成断指（肢）再植肢体功能重建。之所以在腹部皮瓣远位转移断指（肢）再植中，要选用髂腹下神经作再植移植，首先要以该神经解剖及生理进行讨论。腹股沟区有三条神经，髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。本项目带血管移植断指（肢）再植应用髂腹下神经，髂腹下神经解剖如下：髂腹下神经来自第12肋神经及第1腰神经，此神经在髂腹股沟管上方2.0～2.5 cm处，穿过腹内斜肌行走于腹外斜肌与腹内斜肌之间。在外环上方约2.5 cm处穿过腹外斜肌筋膜分布于耻骨上区域。

腹部皮瓣转移断指（肢）再植选择带血管神经移植的理由和条件是：①腹部皮瓣下断指再植就地取材，神经表浅易于寻找及游离。游离移植的神经近方位有带血管移植神经的条件。②靠近神经损伤移植取材方便，神经供血好，吻合后张力小。由于移植神经供血好，再植成功率高。③髂腹下神经与供区断指（肢）神经粗细相匹配，根据移植与损伤神经的直径决定电缆或神经移植吻合术取材。④髂腹下神经切取神经移植后，只对腹股沟区皮肤感觉有麻木感，不影响身体其他脏器的生理功能[15]。

本研究的创新点在于为临床上断肢再植手术中由于血管神经损伤严重或已经失去肢体重建再植机会的患者带来新的解决方法。腹部带蒂皮瓣远位转移断肢再植取髂腹下神经移植术具体疗效总结如下：①在临床工作中，笔者经常碰到伤残肢指神经损伤严重、修复中长度不够或通过神经游离、屈曲关节仍不能修复肢体再建的病例，此法恰恰解决了这一难题。②本研究达到的疗效目标是带血管神经移植，移植的神经本身血运好，神经端端吻合后供血好的神经手术成功率高。③腹部带蒂皮瓣远位转移断肢再植取髂腹下神经移植距离近，可保证切除的神经带血管血运好，术后神经功能恢复快、效果好[16]。④髂腹下神经切除神经移植后，只对腹股沟区皮肤感觉有麻木感，并不影响身体其他脏器的生理功能。

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