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内镜黏膜下剥离术（ESD）是在内镜黏膜切除术基础上发展而来的新技术[1-2]，目前已成为消化道早期癌症、癌前病变、黏膜下肿瘤的常规治疗方式[3-4]。与开腹手术比较，ESD具有降低肿瘤复发率，减少并发症、风险小，对患者影响较小、恢复快等优点。但ESD手术切除病变的同时直接破坏黏膜甚至固有肌层，因而术后形成“人工溃疡”[5]，而且造成的“人工溃疡”较普通消化性溃疡面积较大，溃疡愈合时间相对较长。另外ESD术后溃疡的形成比较复杂，它的愈合是否还受其他因素的影响目前还不明确。因此，如何减少ESD术后“人工溃疡”的并发症，促进溃疡愈合是目前临床上需要解决的重点问题之一。

胃ESD术后溃疡主要应用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂治疗[6]，而胃ESD术后常规禁食2～3 d，患者禁食期间或停用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂后，人工溃疡仍可能浸泡在低pH值环境里，影响溃疡愈合，增加术后风险。本研究设想可以通过限制胃ESD术后患者体位，以减少人工溃疡与低pH值环境接触的时间，促进溃疡愈合，从而为胃ESD术后患者的治疗和护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2017年9月云南省第一人民医院行胃ESD术的患者72例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组36例。男16例，女56例，年龄36～69岁，平均49岁。对照组36例中，男6例，女30例;年龄36～62岁，Hp感染阳性5例，有吸烟饮酒史6例，胃底、胃体、胃窦黏膜及黏膜下病变分别为17例、5例、14例，病灶直径 0.6～3 cm，平均 2.3 cm；观察组36例中，男 10例，女 26例；年龄 38～69岁；Hp感染阳性3例，有吸烟饮酒史8例，胃底、胃体、胃窦黏膜及黏膜下病变分别为16例、7例、13例，病灶直径0.4～2.8 cm，平均2.0 cm。两组患者在年龄、性别、Hp感染情况、吸烟饮酒史、病灶大小及部位等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有病例均无内镜治疗禁忌证，本研究已经过我院医学伦理委员会审核，入选患者均自愿接受本次研究。

1.2 方法

两组患者均成功实施ESD术，术后所有患者给予常规护理，包括禁饮禁食3 d，持续胃肠减压72 h，常规补液，给予抗炎、止血、抑酸等对症处理，观察生命体征，做好充分的抢救准备等。对照组在常规护理基础上，体位要求术后去枕平卧6 h，之后取任意舒适体位卧床休息3 d。观察组在常规护理的基础上，进行相对限制的体位护理，即需根据患者ESD术人工溃疡的位置，采取相应体位卧床休息3 d。具体要求：患者胃底ESD术后交替取右侧卧位和半坐卧位、胃体近小弯处ESD术后交替取左侧卧位和半坐卧位、胃体近大弯处ESD术后交替取右侧卧位和半坐卧位、胃窦ESD术后主要取左侧卧位。

1.3 相关指标的观察

①术后1、3、7 d的上腹饱胀、上腹疼痛、嗳气和恶心的症状评分；②观察迟发性出血发生情况；③两组ESD术后8周复查胃镜评估溃疡愈合情况。通过比较两组间的差异，探讨体位护理对胃ESD术后患者腹部症状、迟发性出血发生及溃疡愈合的影响。

1.4 诊断及评分标准

1.4.1 症状评分标准[7]0分：无任何症状；1分：症状轻微，对日常活动与进食基本无影响；2分：有明显症状，但仅部分影响日常活动与进食；3分：症状严重，且严重影响日常活动与进食，需要使用其他止痛药物。

1.4.2 迟发性出血指术后0～30 d需要输血或手术干预的出血以及术后血红蛋白较术前降低超过20 g/L者[8]，多表现为呕血或黑便，绝大多数的延迟性出血发生于ESD术后12 h内。

1.4.3 溃疡愈合的胃镜标准[9]完全愈合：溃疡及周围炎症全部消失；基本愈合：溃疡消失，仍有炎症；部分愈合：溃疡范围缩小50%及以上；未愈合：溃疡范围缩小不及50%。总愈合率=（完全愈合+基本愈合+部分愈合）例数=总愈合/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后症状评分的比较

两组患者术后1 d的上腹饱胀、上腹疼痛、嗳气和恶心症状评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后3、7 d的上腹饱胀和上腹疼痛症状评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后7 d的恶心症状评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3 d的嗳气、恶心症状以及术后7 d的嗳气症状评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术后症状评分的比较（分，

±s）

与对照组同期比较，*P＜0.05

2.2 两组患者迟发性出血情况的比较

观察组患者未发生迟发性出血，而对照组患者发生1例（0.02%）；但两组患者迟发性出血发生率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者术后8周溃疡愈合情况的比较

观察组患者的术后8周溃疡愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者术后8周溃疡愈合情况的比较[n（%）]

3 讨论

ESD是一种内镜微创手术，ESD在治疗胃肠道肿瘤疾病方面具有明显优势的同时，其出血、穿孔等并发症发生率相对较高[10-11]，另外ESD术后创面较深、创面修复时间较长等缺点也较为明显[12]。对较大的病变行ESD完整切除肿瘤后往往也会造成较大的术后创面，其能否顺利修复密切关系到手术疗效[13-14]。由于ESD手术切除病变的同时直接破坏黏膜甚至固有肌层，因而形成一种“人工溃疡”。

目前临床上修复胃ESD术后溃疡最常使用的是质子泵抑制剂（PPI）联合其他胃黏膜保护剂[15-16]。有研究[17]表明胃ESD术后溃疡的愈合率与病灶位置相关，而且胃ESD术后患者禁食期间或停用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂后，人工溃疡仍可能浸泡在低pH值环境里，影响溃疡愈合。因此对胃不同部位ESD术后相应体位护理尤为重要。本研究根据患者胃ESD术后人工溃疡的位置，采取相应限制性体位，减少人工溃疡与低pH值环境接触的时间，促进溃疡愈合。本研究显示：观察组患者术后3、7 d的上腹饱胀和上腹疼痛症状评分低于对照组，差异有统计学意义；观察组患者的术后8周溃疡愈合率高于对照组，提示了体位护理能改善患者术后症状，提升治疗效果。

胃ESD术后溃疡72 h内的出血，多由于胃酸的作用使血凝块溶解脱落所致。血小板聚集、凝固及纤维蛋白溶解很大程度上依赖于胃内pH水平[18-19]，本研究中的观察组未发现迟发性出血，但与对照组比较，差异无统计学意义。对照组中出现一例迟发性出血，因病情观察和抢救及时，出血得到有效控制，未发生其他严重并发症。

综上所述，胃ESD术后采取体位护理能够减轻患者的不适症状，促进溃疡的愈合，提高了患者术后康复质量和满意度，有较高的临床意义。

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