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病案首页概括整份住院病历中最重要的信息，是整份住院病历信息的综合反映，是医院进行医疗、教学、科研的重要原始数据[1]。病案首页数据既是卫生主管部门或质控部门进行医院管理、医疗质量管理的集中体现，也是医院绩效评价最直接的数据来源和评价的依据，是一种具有法律效力的文书，可作为处理医疗矛盾和事故的法律依据及社保部门疾病诊断相关分组（DRGs）单病种医疗付费的清算依据[2-3]。通过对本院2015年9月～2016年3月的1207份住院病案首页的数据和编码质量进行分析，查找病案首页编码质量缺陷的主要原因，并针对病案首页数据缺陷存在的问题采取相应的干预措施，加强本院临床医师和编码员的培训与学习。为了观察采取相应措施后病案首页数据缺陷的改善情况，笔者随机从2017年1～6月选取1207份住院病案，使之与培训前1207份病案首页的数据、编码质量进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院2015年9月～2016年3月的1207份住院病案作为干预前组，2017年1～6月的1207份住院病案作为干预后组，并检查病案首页数据、编码缺陷情况。

1.2 方法

根据《广东省病历书写规范》的规定[4]，对干预前组1207份住院病案进行分析，查找病案首页项目与病案编码质量评价的内容，评价病案首页数据的质控情况，总结影响病案数据、编码质量的主要问题，分析提出相应的整改措施。经相应干预后，干预后组1207份住院病案数据质量与干预前组数据进行对比，具体干预方法如下。①增强临床医师的责任心：反复对全院临床医生进行病案首页数据填写规范要求培训，强调首页数据的重要性，提高临床医生书写病历的责任心；要求临床医师细心、耐心与患者进行沟通，树立严谨的工作态度。②加强临床医师和编码员的培训与学习：邀请具有丰富经验的省内外专家对临床医师和编码员进行培训，并对所有临床医生，包括实习医师、新入职医生反复进行培训，使临床医生熟练掌握病案首页主要诊断和次要诊断的选择原则，正确书写出院病案首页的内容；同时选派本院编码员外出进修学习，使编码员通过反复学习编码规则，熟练掌握ICD-10国际疾病分类编码及ICD-9-CM-3手术操作分类编码知识等，养成细心阅读病历的习惯，提高疾病编码的准确性。③加强临床医师与病案编码员沟通：临床医师在填写出院疾病诊断和手术操作名称不准确或漏写等重要医疗信息，影响医院病案首页数据的真实性，编码员在进行疾病编码时，要认真阅读病历，包括入院记录、病程记录、手术记录内容，回诊单等，将临床医师遗漏的疾病诊断和手术操作信息进行补充录入，对有争议的病案应及时与临床医师沟通，提高病案首页编码的准确率。④加强病案编码过程的管理：质控部门定时对病案首页的疾病编码进行审核，发现问题及时进行纠正整改，全程进行管理和监督，建立层级管理制度，完善病案编码管理流程，加强科主任对临床医师的管理力度，提高奖罚额度，对不合格的病案编码，明确责任，奖罚到个人。⑤完善信息系统建设：完善医院信息系统，增加提示功能，及时发现和提醒病案首页输入错误问题，从而把错误杜绝在信息数据的生成阶段，减少医师重复填写及错误填写[5]。

1.3 观察指标

1.3.1 基本信息患者的姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、病案号、新生儿体重、现住址、户口所在地、工作单位及邮编、电话号码，联系人姓名、关系、地址、电话号码等。

1.3.2 住院过程信息住院次数、入院时间、出院时间、实际住院天数、离院方式、出院科别等。

1.3.3 主要观察指标一般有以下7点。①基本信息漏填错填：包括患者姓名、身份证号码、出入院时间、出入院科别和住院天数填写不准确，年龄与出生日期不符，漏填性别、婚姻情况和联系人信息，部分有填写，但不完整，地址填写不清楚等；②医师主要诊断选择错误；③手术及操作信息漏填或误填：如手术名称书写不准确，完整的手术名称应按“部位+手术术式+疾病性质+手术入路”的格式填写，但临床医生书写首页手术名称时未按要求完整填写，切口愈合等级未按标准判定，编码员未认真阅读病历、未对病情记录进行详细分析，只是简单地对医生的诊断进行编码，造成编码错误[6]；④病案首页其他信息错误：患者入院填写不准确或漏填，病史采集不完整，患者入院情况未分析；⑤编码员诊断漏编或多编：如出院诊断书写不规范，主要诊断、次要诊断相互颠倒，层次不明，未按照疾病的病因、解剖部位、临床表现、病理结果对疾病做出规范的诊断等，容易误导编码员做出错误编码，导致编码错编的缺陷，部分病案首页出现新生儿体重、过敏药物、死亡患者尸检、质控日期、医嘱转院拟接收医疗机构名称、病理诊断、抢救成功次数、离院方式、超31 d再入院等漏填或错填、乱填等；⑥抢救次数与病情记录不符；⑦药物过敏相关内容错误。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案总缺陷率的比较

干预前组1207份病案首页缺陷数为924份，总缺陷率为76.5%；干预后组1207份病案首页缺陷数为192份，总缺陷率为15.9%。两组的病案总缺陷率比较，差异有统计学意义（χ2=892.94，P＜0.01）。

2.2 两组病案首页编码缺陷项目情况的比较

干预后组的基本信息漏填错填率为4.1%，医师主要诊断选择错误率为2.7%，手术及操作信息漏填或误填率为1.8%，病案首页其他信息错误率为3.5%，编码员诊断漏编或多编发生率为1.4%，抢救次数与病情记录不符发生率为1.8%，药物过敏相关内容错误率为0.7%，与干预前组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 1）。

表1 两组病案首页编码缺陷项目情况的比较[n（%）]

与干预前组比较，*P＜0.01

3 讨论

病历首页数据、编码的准确性是病案首页的核心，是医务人员进行科研、教学的依据，也是卫生行政主管部门采集数据、依法行政干预的有力依据[7]。病案编码员对患者疾病进行分类编码是专业性工作，必须依靠临床医生对疾病做出正确的诊断，各种数据项目填写准确，编码员与临床医师的相互沟通，才能确保疾病分类编码的准确性[8-9]。临床医师对病案基本信息的采集必须严谨与认真，严格依照“部位+术式+性质+特殊器械入路”的填写要求，加强临床医师和编码员的培训与学习是做好工作的一部分[10-11]。同时，编码员只有兢兢业业工作，熟练掌握正确的编码原则，不断学习新知识，拥有过硬的专业技能，做出准确的主要诊断选择，才能提高病历首页编码的准确性，降低缺陷率[12]。

本研究前期通过对1207份病案回顾性研究，发现病案首页数据质量缺陷率为76.5%，其缺陷内容主要包括基本信息漏填错填、医师主要诊断选择错误、手术及操作信息漏填或误填、病案首页其他信息错误、编码员诊断漏编或多编、抢救次数与病情记录不符、药物过敏相关内容错误等7项。现结合本地医疗环境特点，对相关缺陷项目原因进行分析。患者的基本信息漏填、错填主要与广东省外来务工人员较多，文化水平参差不齐及医务人员缺乏耐心、仔细、严谨的工作态度有关。患者既往史有药物过敏史，但病案首页仍填写为“未发现”；患者病案记录治愈，但离院方式仍为自动出院；病情记录抢救成功次数与病历首页填写的抢救成功次数不符，治愈出院的患者出现要进行尸检的情况，做了活组织检查的患者未填写病理诊断，患者死亡的离院方式医嘱为离院，也有临床医师漏签名等，这些缺陷的发生与临床医师责任心不强存在必然的关系。病历首页中疾病诊断选择错误，如造成患者住院的主要诊断应为“心肌梗死”，但临床医师填写主要诊断为“冠心病或高血压病，3级，极高危组”；患者“脑出血”或“严重的颅脑损伤”死亡，但临床医师将“多器官功能衰竭”作为主要诊断，而“多器官功能衰竭”是患者死亡的终未临床表现，一般不能做主要诊断；外科医师的手术未按“部位+手术方式+病理诊断+手术入路”组成手术名称，从而不能准确进行ICD-9-CM-3编码，造成这些错误的主要原因与临床医师的专业知识水平不高相关。在病历首页中疾病主要诊断、次要诊断选择非常重要，如果不能做出准确的疾病诊断将给编码员进行疾病分类造成编码错误[13]。编码员诊断漏编或多编的缺陷率为6.6%，此类错误多是由于编码员只根据临床医师填写的诊断直接进行编码，未认真阅读病历、病程记录、手术记录，未进行综合分析等责任心不强造成的。病案编码病案首页质控体系包括病案首页的事前、事中和事后质量控制，通过抽检对照组1207份住院病案发现，本院病案编码质控体系尚不完善：①上级医师对住院医师、实习生、进修生书写病历缺乏详细指导和督促，科主任审核也流于形式；②部分科室质控员专业水平有限且不够尽职，质控科抽查未发挥实质性作用，反馈追踪问题过于笼统和大众化，缺乏针对性；③奖惩机制不合理，奖惩只依据归档数量而忽视内涵质量，因此无法真正提升首页病案编码的质量。

针对病案首页数据填写缺陷及编码质量存在的问题采取如下干预措施[14]：①增强临床医师的责任心；②加强临床医师和编码员的培训与学习[15]；③加强临床医师与病案编码员沟通；④加强病案编码过程的管理；⑤完善信息系统建设。干预后病案首页填写质量得到明显改善，干预后组1207份病案总缺陷率由之前的76.5%下降至15.9%，各项目缺陷率均有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，在临床病案质量管理过程中，通过查找病案首页填写存在的编码缺陷，制订出增强临床医师责任心的政策，加强病案首页填报培训学习及编码员与医师沟通，是提高病案首页编码质量的关键，也是建立临床医师与病案编码员沟通的桥梁。同时，通过不断完善病案首页数据的质控流程，实施病案首页疾病分类编码的全过程管理，确保医院数据上报、科研数据采集等数据的真实性、准确性，可为今后医保部门实行疾病诊断相关分组（DRGs）单病种医疗付费打下坚实基础，使医院的管理水平更上一层楼。

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