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分娩中的疼痛是一种正常现象，会使产妇感到紧张而不利于胎儿娩出，较好的分娩镇痛可避免这些不利因素[1]。腰麻-硬膜外联合麻醉加产妇自控镇痛为目前应用较广泛的方法，但其对产程时间、分娩方式、缩宫素使用、新生儿评分情况等的影响还存在分歧[2-5]。为此，本研究选择本院收治的单胎头位初产妇80例，进行随机数字表法平均分组来研究腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）+产妇自控镇痛（PCEA）的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6～9月我院收治的80例单胎头位初产妇作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和镇痛组，每组各40例。产妇年龄21～28岁。对照组平均年龄（24.8±3.1）岁，平均身高（161.8±8.7）cm，平均体重（65.1±10.4）kg；阵痛组平均年龄（25.1±2.9）岁，平均身高（162.0±9.0）cm，平均体重（64.9±10.8）kg。纳入标准：①足月单胎头位；②未使用催产、镇静类药物；③经检查及测量可经阴道分娩。排除标准：①合并心肺或其他系统疾病；②有药物过敏史或麻醉禁忌者。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经本院医学伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组按产科分娩常规给予吸氧，严密观察产程，必要时持续胎心监护常规处理，未行分娩镇痛。镇痛组在常规处理的基础上，给予分娩镇痛，具体如下：当宫口开至2 cm时，开始椎管内麻醉，于L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，然后置入腰穿针行蛛网膜下穿刺固定，成功后注入布比卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字 H31022839，5 ml∶10 mg）1 mg，外接 PCA 泵（江苏人先医疗科技公司），PCEA持续输注0.1%罗哌卡因（广东华润顺峰药业，国药准字H20050325，20 mg/10 ml/支）与2 μg/ml芬太尼（江苏恩华药业，国药准字H20113508，2 ml∶0.1 mg）的混合液。 PCA 量：5 ml/次，锁定时间25 min，宫口开全时停用。

1.3 观察指标

①视觉模拟评分法（VAS评分）以0～10分记，无痛记0分；轻微疼痛记1～3分；尚可忍受，无法入睡记4～6分；难以忍受的强烈疼痛记7～10分。②产程时间、催产素使用率、分娩方式；③Apgar评分：8～10分为正常，5～7分轻度窒息；＜5分为中重度窒息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇各产程VAS评分的比较

镇痛前两组产妇疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；镇痛后 5、40、70、100 min 4 个时间点的VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组产妇各产程VAS评分的比较（分，

±s）

2.2 两组产妇各产程时间的比较

镇痛组产妇的活跃期时间显著低于对照组，第二产程时间高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组第三产程时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组产妇各产程时间的比较（min，

±s）

2.3 两组产妇分娩方式和催产素使用率的比较

在顺产、剖宫产、器械助产三种分娩方式的选择中，两组产妇差异无统计学意义（P＞0.05）；但镇痛组的催产素使用率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组产妇分娩方式和催产素使用率的比较[n（%）]

2.4 两组新生儿Apgar评分的比较

新生儿娩出的1、5、10 min后进行3次Apgar评分，两组的评分均较高，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 4）。

表4 两组新生儿Apgar评分的比较（分，

±s）

3 讨论

随着我国生育高峰的到来，现阶段的产妇以90后为主，该人群对疼痛耐受普遍不高，分娩镇痛也成为讨论焦点。目前认为，腰麻-硬膜外联合麻醉效果明显，并发症相对较少[6-7]。针对疼痛耐受差异，同时提出了产妇自控镇痛方法，通过PCA泵可以根据需要适当增加剂量，达到减轻疼痛的目的。为提高有效性，目前两种方法结合使用广泛，但这种方法对产程时间、催产素使用影响还存在分歧[8-9]。

CSEA+PCEA麻醉方法在分娩镇痛中可获得良好的镇痛效果，使麻醉药物的用量减少，减少了对胎儿的影响。同时，产妇在待产过程中，未行镇痛使得孕妇烦躁焦虑，应激反应、耗氧量均增加，有增加新生儿缺血缺氧的可能，因此，有效的麻醉可以明显降低母亲和胎儿不良预后的发生风险。

本研究结果显示，两组产妇用药前疼痛评分较高且差异无统计学意义（P＞0.05）；镇痛组在麻醉后疼痛开始减轻，且VAS评分显著低于对照组，提示镇痛组的镇痛效果明显。罗哌卡因用于椎管内阻滞，可阻滞感觉神经和运动神经，在高浓度时可同时阻滞运动和感觉神经，低浓度时仅阻滞感觉神经，为了产妇完成一定运动配合分娩，研究中选择较低浓度剂量，未发生运动神经阻滞，产妇的疼痛感觉明显降低。阿片类镇痛药芬太尼能够迅速与阿片类受体结合，起到明显的镇痛效果，且药物持续时间长，平稳的麻醉效果有助于产程的顺利进行[10]。

本研究结果显示，镇痛组的活跃期时间短于对照组，第二产程的时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），第三产程时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。活跃期产程缩短与麻醉效果关系密切，分娩镇痛药物起效后疼痛评分明显降低，产妇的精神和体能明显好转，更加配合助产医师合理用力助产，促进了活跃期进入第二产程；同时，椎管内阻滞减弱有利于宫口扩张，促进子宫下段、宫颈形成软产道，因此活跃期时间缩短[11]。但这种麻醉方式使盆底肌反射减弱，相对减弱了肛提肌、腹肌的收缩，减缓了胎儿的娩出，所以第二产程相对延长。使用缩宫素后消除了这种不利因素，第二产程时间保持在正常范围内。

研究结果显示，镇痛组与对照组产妇的顺产率、剖宫产率、器械助产率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示CSEA+PCEA对分娩方式的选择没有影响。麻醉中应用低浓度罗哌卡因仅阻滞感觉神经，对运动神经无明显阻滞，对产程中的产妇配合用力无影响，且不增加胎儿缺血缺氧的风险，无顺转剖的情况发生，不增加剖宫产率的风险[12-13]。新生儿出生后1、5、10 min进行Apgar评分，结果显示，两组评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），所有新生儿评分均较高，无窒息情况发生，这与麻醉药物的安全性密切相关。罗哌卡因对神经系统的毒性低，几乎不通过胎盘屏障，极少量进入胎儿体内可迅速代谢，不会对胎儿产生影响，这与张广民等[14-15]的报道结果相似。

综上所述，腰-硬联合麻醉产妇自控镇痛效果确切，显著降低了产妇的分娩疼痛，对产程时间、分娩方式、新生儿评分未产生影响，具有较高的临床应用价值，值得推广。

[参考文献]

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[Abstract]Objective To investigate the clinical value of patient-controlled analgesia by combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia.Methods From June to September 2017,80 cases of primipara with single infant and head delivery who were admitted to our hospital were selected as the subjects,and divided into the control group and analgesia group by random number table method,40 cases in each group.The control group was given routine treatment,without analgesic treatment.In the analgesia group,when cervix was open to 2 cm,epidural puncture was carried out at L3-4intervertebral space,and then subarachnoid puncture was carried out by placing lumbar puncture needle.One mg Bupivacaine was injected if successful.PCEA then injected with a mixture of 0.1%Ropivacaine and 2 μg/ml Ffentanyl.The analgesic effect,labor duration,mode of delivery,oxytocin use rate and neonatal scoring were observed in the two groups.Results The VAS scores in the analgesia group were significantly lower than those in the control group at 5 min,40 min,70 min and 100 min respectively,the differences were statistically significant(P＜0.05).The duration of active period was shorter and the second stage of labor in the analgesia group was longer than those in the control group,all within the normal time range,and the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the third stage of labor(P＞0.05).The use rate of oxytocin in the analgesia group was significantly higher than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference in the mode of delivery between the two groups(P＞0.05).Neonatal score between the two groups showed no statistically significant difference(P＞0.05).Conclusion The combined spinal-epidural anesthesia for labor analgesia has an exact effect,which significantly reduces the VAS pain score of each stage of labor in puerpera,shortens the time of active period,extends the second stage of labor,has no impact on the third stage of labor,increases the use rate of oxytocin,it has no impact on the mode of delivery and neonatal score,which has a high clinical application value.