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近年来随着血液净化技术的飞速发展,尿毒症患者的生存期及生存质量有了明显改善,但其远期并发症和病死率仍然较高，不同血液净化方式对尿毒症患者甲状相关腺激素水平的影响及机制众说纷纭，尚无定论[1-2]。本文观察对比了血液透析（HD）及腹膜透析（PD）患者甲状腺相关激素的变化，旨在探讨尿毒症患者不同血液净化方式对甲状腺相关激素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2014年12月潍坊市益都中心医院及威海市中医院肾内科收治的108例尿毒症患者作为研究对象，依据患者的血管条件、经济状况、当地交通便捷程度、个人意愿等给予患者血液净化方式的建议，由患者及家属最终决定血液净化方式，并签署知情同意书，分为PD组和HD组。PD组49例，男32例，女17例；年龄 35～60岁,平均52.3岁；原发病为慢性肾小球肾炎23例，高血压肾损害16例，梗阻性肾病1例，慢性间质性肾炎1例，多囊肾4例，原因不明5例。HD组59例，男39例，女20例；年龄37～64岁,平均54.4岁；原发病为慢性肾小球肾炎26例，高血压肾损害19例，梗阻性肾病2例，慢性间质性肾炎3例，多囊肾2例，原因不明6例。所有患者均排除合并恶性肿瘤及原发内分泌疾病，亦未服用影响甲状腺激素的药物。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究取得了医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 方法

所有患者均进行了优质蛋白饮食的宣教，高血压患者采用ACEI及CCB类药物管理血压及骨化三醇、促红细胞生成素等常规治疗。HD组行常规HD，采用德国B/BRAUN Dialog透析机，F6聚砜膜透析器，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml。每周3次，每次4 h。PD组常规行持续性非卧床腹膜透析，透析液由美国Baxter公司提供，用2.5%透析液2000 ml每日4次交换（白天3次，每次保留4 h，夜间1次，保留 12 h）。

1.3 观察指标

患者于HD、PD治疗前及治疗6个月后，清晨抽空腹静脉血，使用罗氏Cobas e601免疫分析仪采用化学发光法测定血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH），试剂由罗氏公司和德国BOEHRINGER公司提供，所有操作严格按照说明书进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后HD组的血清FT3、TSH水平较治疗前有所下降，FT4水平有所上升，但治疗前后比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后PD组血清 FT3水平明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）；血清FT4水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），血清TSH水平较治疗前有所上升，但治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后PD组的血清FT3水平高于HD组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后PD组的血清FT4水平低于HD组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后PD组的血清TSH水平高于HD组，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后甲状腺相关激素水平变化的比较（

±s）

3 讨论

甲状腺是人体内调节机体生理功能的最重要的腺体之一,可对人体的各种能量的需求做出反应。这个过程受控于两个基本机制。①基于促甲状腺激素的反馈回路，甲状腺激素由甲状腺分泌，受垂体前叶的促甲状腺激素的调节，促甲状腺激素又受下丘脑促甲状腺激素释放激素的调控[1]，组成了对于甲状腺分泌调节的敏感高效的保护。②基于甲状腺外发生的T4转化为T3的多少，在正常情况下，80%的T4在外周组织中经脱碘酶的作用而脱碘，其中 45% 的T4由 5′-脱碘酶催化外环脱碘形成T3[3]，使得在紧急状况下，例如非甲状腺疾病时，组织中促甲状腺激素释放激素可发生迅速调整，而肝脏、肾脏是提供大部分脱碘酶的器官[4]。甲状腺相关激素水平异常是尿毒症患者常见的内分泌紊乱[2]，临床表现为血清FT3水平降低，称为低T3综合征[4-5]，FT4水平正常或降低。目前不同血液净化方式对尿毒症患者甲状腺相关激素水平的影响研究较少。

本研究结果提示，尿毒症患者的甲状腺相关激素水平较正常值低，PD、HD组透析前后的TSH水平变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示尿毒症患者存在甲状腺功能异常，但甲状腺-垂体反馈回路未受损伤，两种不同的治疗方法也对回路无影响，与以往的报道相一致[5-6]。

目前认为尿毒症患者低T3综合征[7-8]的发生可能有多种原因：①由于蛋白的摄入不足及消耗增多，导致低蛋白血症，游离的甲状腺激素增多，从而肾小球滤过丢失的甲状腺激素增多[9]；②在肾小球滤过率增加的同时，肾小管重吸收减少，T3与甲状腺激素结合球蛋白复合物也随尿排出增多，可以加剧低T3综合征的发生；③机体代偿性减少T3分泌以减少蛋白质分解[10-11]；④机体摄入含碘物质不能充分排出，而碘潴留可损伤甲状腺体细胞，使5′-脱碘酶生物活性降低，导致T4向T3的转化受阻，T3生成减少[11]；⑤透析过程中T3、T4通过透析膜转运至透析液中[12]；⑥尿毒症毒素干扰络氨酸与碘的结合从而干扰甲状腺激素的合成[13]；⑦慢性肾衰竭患者体内有大量的肌酐、尿素氮、吲哚类蓄积[14-15]，对T4转化为T3产生影响。本研究结果显示，治疗后PD组患者的血清FT3水平高于治疗前（P＜0.05），亦高于治疗后 HD 组的血清 FT3水平（P＜0.05）；治疗后PD组患者的血清FT4水平低于治疗前（P＜0.05），低于治疗后 HD 组的血清 FT4水平（P＜0.05），提示PD可改善低T3水平的状态。同时提示T3水平升高的同时T4水平降低，究其原因可能与PD大分子物质清除作用较强，使潴留的含碘物质清除增加，5′-脱碘酶生物活性增强，从而T4向T3的转化增多，另外PD清除作用增强的同时蛋白丢失较多又使甲状腺结合蛋白下降，致T4降低。

综上所述，HD 对尿毒症患者的 FT3、FT4、TSH 水平没有明显的影响，PD可以使血清FT3的水平升高，在一定程度上减少低T3的危害，同时也使FT4水平降低，但两种不同的治疗方法对甲状腺-垂体反馈回路无影响。

[参考文献]

[1]王永亮，范泉，李秀娟，等.甲状腺功能正常的病态综合征的研究现状[J].实用临床医药杂志，2011，15（23）：167-169.

[2]赵珉，郝丽，王笑薇，等.慢性肾衰竭患者甲状腺激素水平的变化及意义[J].安徽医学，2009，30（8）：903-904.

[3]王营营，邹洪斌，张立.老年慢性肾脏病甲状腺功能低下的研究进展[J].中国老年学杂志，2012，（3）：641-643.

[4]Dagan A，Cleper R，Krause I，et al.Subclinical non-autoimmu hypothyroidism in children with steroid-resistant nephritic syndrome[J].Nephrol Dial Transplant，2012，27（6）：2171-2175.

[5]彭爱民，杨林，杨芦蓉，等.45例慢性肾脏病血清甲状腺激素与营养代谢的临床探讨[J].重庆医学，2012，41（13）：1319－1321.

[6]Bianco AC，Kim BW，Deiodinases.Implications of the local control of thyroid hormone action[J].J Clin Invest，2006，116（11）：2571-2579.

[7]Spector DA，Davis PJ，Helderman JH，et al.Thyroid function and metabolic state in chronic renal failure[J].Ann Intern Med，1976，85（6）：724-730.

[8]刘家欣，石咏军.终末期肾脏病透析患者合并低T3综合征研究进展[J].中国血液净化，2017，16（3）：195-198.

[9]陆凤机.肾病综合征甲状腺激素水平异常临床研究进展[J].内科，2010，5（2）：186-188.

[10]陈民.慢性肾衰竭患者血清锌-α2-糖蛋白水平变化及与营养不良的关系分析[D].辽宁省：大连医科大学，2011.

[11]陈建强，吴唐英.血液透析与腹膜透析对尿毒症患者超敏C-反应蛋白与甲状腺功能的影响[J].中国当代医药，2015，22（24）：30-32.

[12]杨小春.肾病患者血清中T3、T4的测定及结果分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2001，22（10）：1130.

[13]杨丽莉，赵宁，谢祥成，等.慢性肾病患者中低T3综合征的发生率及临床意义[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（3）：242-244.

[14]王慧敏，崔丽娟，魏玮，等.慢性肾脏病患者血清甲状腺激素测定的临床意义[J].江苏医药，2011，37（14）：1652-1654.

[15]胡延毅，龙红英，王鲸竹.血液透析患者甲状腺功能异常分析[J].中国老年学杂志，2015，1（35）：247-248.